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“與各地新農(nóng)合的網(wǎng)絡(luò)平臺對接需要一個過程，相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一編程也要經(jīng)歷一段時間試運(yùn)行，所以，目前我們接受新農(nóng)合大病保險的申請大都在現(xiàn)場辦理，省分公司統(tǒng)一進(jìn)行審核后給付賠償。有些地方也實(shí)現(xiàn)了與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同步受理和即時賠付?！敝袊藟凵綎|省分公司健康險部總經(jīng)理岳文成介紹說。
2013年，山東新農(nóng)合購買大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，大病保險基金省級統(tǒng)籌共計(jì)9.75億元，覆蓋6500萬參合農(nóng)民，其啟動時間、統(tǒng)籌層次、保障范圍、保費(fèi)規(guī)模都位于全國前列。
山東省政府規(guī)定： 在新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷基礎(chǔ)上，大病保險主要對新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)、高額醫(yī)療費(fèi)用給予二次保障。高額醫(yī)療費(fèi)用以上年度全省農(nóng)村居民人均純收入8000元作為判定標(biāo)準(zhǔn)，個人負(fù)擔(dān)的8000元以上部分報銷比例為73%，8000元以下部分報銷比例為17%，大病保險補(bǔ)償比例原則上不低于50%，參合人員最高年補(bǔ)償限額為20萬元。2013年，先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)村居民生產(chǎn)、生活，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，且療效確切、費(fèi)用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，具體包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。以后年度隨著全省籌資水平的不斷提高，再逐步擴(kuò)大保障范圍。
新農(nóng)合大病保險二次報銷的新政策公布后，山東的老百姓喜出望外，但對于大病保險的報銷比例、報銷流程及相關(guān)要求并不了解。山東保監(jiān)局要求承保的保險公司制定切實(shí)可行的宣傳措施，通過多種形式廣泛宣傳新農(nóng)合大病保險的重要意義及其相關(guān)報銷政策，積極引導(dǎo)社會預(yù)期，增強(qiáng)參合居民信心，爭取社會各界的廣泛支持和參與，使這項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民群眾的政策深入人心，為新農(nóng)合大病保險工作順利開展?fàn)I造良好的社會氛圍。同時要求保險公司把在綜合治理“車險理賠難”和“壽險銷售誤導(dǎo)”中激發(fā)的服務(wù)熱情、積累的“快賠”經(jīng)驗(yàn)，超水平地發(fā)揮到新農(nóng)合大病保險服務(wù)中來，在全省6500萬參合農(nóng)民中塑造“人民保險為人民”的良好形象。
實(shí)際承保理賠工作中，人保財(cái)險、中國人壽駐魯分公司紛紛通過“現(xiàn)場受理索賠、爭分奪秒給付”等人性化服務(wù)，讓老百姓透過“身邊事”及時感受政府的新政溫暖，感受保險公司的專業(yè)素質(zhì)。
山東省新農(nóng)合大病保險報銷的第一個案例發(fā)生在安丘市。該市一位先心病患者住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用74698元，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理了基本醫(yī)療報銷49138元以后，保險公司的大病保險立即為其報銷13440元，兩項(xiàng)合并占比83.77%;患者個人自付12120元，其自付比例僅為16.23%。
濰坊市一普通農(nóng)民的兒子一出生就查出患有復(fù)雜性先心病，在山東省立醫(yī)院住院治療40多天，醫(yī)藥費(fèi)用總計(jì)近14萬元。孩子出院后，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療保障與保險公司大病保險雙重報銷，該農(nóng)民家庭的實(shí)際自付費(fèi)用僅有3.6萬元，占比25.7%。
濰坊市一位陶姓女患者，2013年1月26日因感胸痛、胸悶到濰坊市中醫(yī)院治療，診斷為急性多壁心肌梗死、急性左心衰竭、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥等，至2013年2月15日搶救無效死亡。其子為她墊付的住院治療費(fèi)用169860.07元，經(jīng)新農(nóng)合報銷87504.94元后，保險公司當(dāng)天給付大病補(bǔ)償45869.49元，兩項(xiàng)合計(jì)占比78.52%，患者家庭負(fù)擔(dān)僅為36485.64元，占比21.47%。
在技術(shù)條件允許的情況下，實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報，讓患者及其親屬少跑腿、不跑腿就能及時辦結(jié)大病保險索賠，是山東保監(jiān)局要求保險公司致力達(dá)到的目標(biāo)。今年3月9日，中國人壽濟(jì)南市分公司率先達(dá)標(biāo)，于3月9日10時30分在章丘市人民醫(yī)院報銷點(diǎn)為農(nóng)民孫守厚成功支付“即時結(jié)報第一單”。孫守厚是章丘市繡惠鎮(zhèn)的一位農(nóng)民，2013年2月12日在章丘市人民醫(yī)院確診罹患食道癌，住院治療18天，醫(yī)藥費(fèi)用花去4.4萬元，突如其來的災(zāi)難給這個務(wù)農(nóng)為生的家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)。就在孫守厚一家為高昂的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用一籌莫展之際，本著為農(nóng)民朋友送溫暖、送保障的宗旨，中國人壽濟(jì)南市分公司爭取到省分公司和省、市衛(wèi)生行政部門的支持，在最短時間內(nèi)搞好了保險公司網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與醫(yī)院社保網(wǎng)絡(luò)的對接，第一時間在章丘市人民醫(yī)院為孫守厚“一站式”辦結(jié)新農(nóng)合基本醫(yī)療和保險公司大病保險的雙重報銷，合計(jì)賠付金額3.3萬元，給這個不幸的家庭帶來了新的希望。
“山東省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報試點(diǎn)從2010年就啟動了，許多地方的參合農(nóng)民住院看病可以按月結(jié)算、按比例報銷，患者的首筆墊付資金能夠循環(huán)使用，減輕了患者治療重大疾病需要到處借錢的壓力。保險公司也應(yīng)該同步實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報，盡最大努力給老百姓看病治病提供方便，為此，山東保監(jiān)局對我們提出了剛性要求?！痹牢某山榻B，“即時結(jié)報的還有一個好處，就是能夠減少報銷中間環(huán)節(jié)，有利于防范不法分子利用虛假發(fā)票重復(fù)報銷騙取新農(nóng)合基金?！?br />
記者采訪中獲悉，在各自總公司的全力支持下，人保財(cái)險、中國人壽駐魯分公司對新農(nóng)合大病保險的藥費(fèi)報銷“網(wǎng)開一面”，一些在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障中不能報銷的藥品和診療項(xiàng)目，在保險公司二次報銷時可以解決或部分解決。據(jù)記者了解，山東新農(nóng)合大病保險將合作醫(yī)療費(fèi)用涵蓋了新農(nóng)合、社保、承辦公司報銷目錄等，與其他省市僅限于基本醫(yī)療報銷目錄的做法相比，更加符合六部委文件精神，提高了參合農(nóng)民的保障程度。山東省目前的新農(nóng)合大病合規(guī)費(fèi)用目錄共11647條，較新農(nóng)合基本藥品診療目錄增加9641條，這種情況是山東省獨(dú)有的。
“對保險公司而言，擴(kuò)大新農(nóng)合大病保險報銷范圍實(shí)際上是把"雙刃劍"，一方面可以幫助我們獲得患者的贊譽(yù)，一方面會嚴(yán)格考驗(yàn)我們的管理水平?！痹牢某烧f，“寬松的報銷政策倒逼我們強(qiáng)化自身素質(zhì)，只有做到大病保險的精細(xì)管理，才能使好政策產(chǎn)生最大化的社會效益，讓老百姓得到普惠或特惠，而不至于在疏于防范、跑冒滴漏中白白流失。”
記者觀察到，山東新農(nóng)合大病保險盡管在起步階段取得一定進(jìn)展，但承保的保險公司卻出言謹(jǐn)慎，辦理每一件賠案都如履薄冰。相關(guān)崗位的從業(yè)人員都懂得：參與新農(nóng)合大病保險，一言一行代表著保險業(yè)的形象，一舉一動關(guān)系到政府的信譽(yù)。在保險監(jiān)管和衛(wèi)生行政部門的雙重督導(dǎo)下，承保新農(nóng)合的駐魯保險公司正在一步一個腳印地往前邁進(jìn)?！芭c新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)平臺的銜接完成后，我們的大病保險全省統(tǒng)一理賠將步入正軌，屆時辦案質(zhì)量和賠付效率都會有顯著提升，申請理賠的老百姓會感到舒心和滿意?！痹牢某稍掍h一轉(zhuǎn)，“但是，城鄉(xiāng)居民大病保險是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，比如職工大病保險、城市居民大病保險與新農(nóng)合大病保險的公平聯(lián)動問題、保障對象的動態(tài)性變化問題、患者獲得補(bǔ)償?shù)谋憷詥栴}、醫(yī)保信息的安全性問題、醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性問題、保險公司在全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督過程中的角色定位問題、大病保險資金的持續(xù)保障問題、保險公司成本列支和盈虧平衡點(diǎn)的動態(tài)調(diào)節(jié)等問題，都需要我們首批試水的保險公司全方位揣摩，我們深感責(zé)任重大。為此，我們做好了不斷優(yōu)化制度和流程設(shè)計(jì)、不斷從理論與實(shí)踐的結(jié)合上反復(fù)探索的思想準(zhǔn)備?！?br />
綜上所述可知，大病保險是很容易出現(xiàn)大處方、大檢查、藥物濫用等過度醫(yī)療行為,造成患者的自負(fù)費(fèi)用居高不下,致使患者拿到的報銷款少；存在掛床住院、小病大養(yǎng)、一卡多用等醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象。
標(biāo)簽： 保險
