經(jīng)過(guò)一年的推進(jìn)，期以市場(chǎng)機(jī)制引入社會(huì)保障制度，提高大病保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)效率的創(chuàng)舉，仍面臨層層考驗(yàn)——商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)籌資水平低下、政商系統(tǒng)對(duì)接困難、合作模式過(guò)于龐雜、隱性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)潛伏……諸多問(wèn)題的凸顯，致商業(yè)保險(xiǎn)公司從承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之初，已經(jīng)需要承擔(dān)較大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，步履維艱。為大病保險(xiǎn)更健康、可持續(xù)的發(fā)展埋下隱憂?！　?br /> “1年了，看著插上小紅旗的地區(qū)越來(lái)越多，但實(shí)際進(jìn)程卻比較緩慢，現(xiàn)實(shí)困難比想象的多?！?月底，一位參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司人士感慨道。
2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“《意見(jiàn)》”）。針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，提出引入市場(chǎng)機(jī)制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保的形式運(yùn)作。
該《意見(jiàn)》被業(yè)內(nèi)多解讀為利好，將給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尤其從事人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，提供大量社保、醫(yī)療數(shù)據(jù)以強(qiáng)化精算力量并有效控制風(fēng)險(xiǎn)。此外，參與政府項(xiàng)目、便于占領(lǐng)一方市場(chǎng)等益處也吸引了不少全國(guó)性保險(xiǎn)公司。
時(shí)至今日，大病保險(xiǎn)制度落地恰滿一年，9家保險(xiǎn)公司參與了全國(guó)23個(gè)省份的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人數(shù)超過(guò)2億人。
實(shí)踐證明，這一政商合作模式能夠達(dá)到共贏。例如，人保健康與北京平谷區(qū)政府以“共保聯(lián)辦”的方式經(jīng)辦當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。聯(lián)合辦公后，2012年平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出僅增長(zhǎng)0.02%，而全市該項(xiàng)支出平均增長(zhǎng)率為9%，節(jié)省基金支出1365萬(wàn)元。
“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開(kāi)明，把社保和醫(yī)療系統(tǒng)都慷慨拿出來(lái)對(duì)接?！倍辔粎⑴c大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士稱，要從地方政府和醫(yī)院近乎“壟斷”的項(xiàng)目中分一杯羹并不容易。“個(gè)別省份甚至明確表態(tài)暫不開(kāi)展。而部分已出臺(tái)該政策的地區(qū)，工作進(jìn)展也很緩慢。”
而保險(xiǎn)公司方面，為競(jìng)爭(zhēng)而主動(dòng)或被動(dòng)向政府壓低承保價(jià)格，未經(jīng)充分精算的承保屢見(jiàn)不鮮，也為公司未來(lái)可能的高賠付埋下隱患。
近期，保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的相關(guān)部門(mén)正在多地考察調(diào)研，希望通過(guò)加強(qiáng)協(xié)調(diào)與監(jiān)管，促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更健康、可持續(xù)。
低收入高風(fēng)險(xiǎn)
“已開(kāi)展的項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區(qū)公布的招標(biāo)方案，測(cè)算下來(lái)保費(fèi)難以彌補(bǔ)賠款。”人保健康總裁李玉泉在近期一場(chǎng)六部委均有代表出席的大病保險(xiǎn)研討會(huì)上發(fā)言稱。
由對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具的一份報(bào)告顯示，各地對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一，既有全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如湖北、廣西，也有城鄉(xiāng)區(qū)別對(duì)待，如遼寧、安徽等。其中山東僅針對(duì)新農(nóng)合參合人員的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，四川省則規(guī)定試點(diǎn)期間，各地市籌資標(biāo)準(zhǔn)可在10-40元區(qū)間。
“還有一些省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是25元，下放到市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)就降到15元了?！币晃粎⒓友杏憰?huì)的人士表現(xiàn)出憂慮。
據(jù)一位接近保監(jiān)會(huì)人士透露，目前保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)保的保費(fèi)收入僅為“幾十億元”的規(guī)模，賠付為“幾億元”。依據(jù)此前有學(xué)者總結(jié)承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規(guī)律，現(xiàn)階段并非依據(jù)正常測(cè)算出的低保費(fèi)收入，將為兩年后可能到來(lái)的大規(guī)模賠付埋下隱患。
商業(yè)健康保險(xiǎn)的核保程序可在一定程度上規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但大病醫(yī)保沒(méi)有核保要求，換句話說(shuō)，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于普通商業(yè)健康險(xiǎn)，針對(duì)該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管控和產(chǎn)品設(shè)計(jì)也對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)提出了很高的要求。
多位業(yè)內(nèi)人士分析，這或與政商雙方對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)性質(zhì)的意識(shí)不同。“保險(xiǎn)公司在這個(gè)項(xiàng)目中沒(méi)有絕對(duì)的定價(jià)權(quán)。部分政府傾向于認(rèn)為保險(xiǎn)公司是來(lái)兜底的，對(duì)于保險(xiǎn)公司合理的經(jīng)辦管理費(fèi)用和保本微利的原則不予認(rèn)可。有的地方將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制變成了僅僅是結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)，沒(méi)有形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制?！?br /> 多地政府實(shí)施細(xì)則中，均規(guī)定采取招標(biāo)形式“一個(gè)地方確立一家保險(xiǎn)公司承辦”大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。“保險(xiǎn)公司為了能在競(jìng)標(biāo)中勝出，對(duì)低價(jià)格只能咬牙承受?！鼻笆鰠⑴c大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的人士坦言。
另一重要原因也在保險(xiǎn)公司的內(nèi)部績(jī)效機(jī)制。從大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)前與政府合作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)經(jīng)理績(jī)效只與保費(fèi)收入掛鉤，而不會(huì)與賠付支出相關(guān)。所以前幾年保險(xiǎn)公司做的大量不計(jì)較低保費(fèi)收入的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，最后都賠付慘重”。
有過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，人身險(xiǎn)公司參與大病的態(tài)度開(kāi)始趨于謹(jǐn)慎。大病保險(xiǎn)政府招標(biāo)間有出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象，“因?yàn)橛械恼岢龅穆募s保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴(yán)苛的要求在公司內(nèi)部很難達(dá)成一致意見(jiàn)。”上述人士對(duì)本報(bào)稱。
一些地方在招標(biāo)過(guò)程中還要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的履約保證金，并要求無(wú)息存放三年，進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的成本。還有一些地方要求預(yù)留10%-15%的保險(xiǎn)費(fèi)待保險(xiǎn)期間結(jié)束后再另行撥付，這種做法往往導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司支付的賠款超過(guò)收到的保費(fèi)，無(wú)形中增加了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。
而部分地區(qū)要求賠付“上不封頂”確實(shí)困擾參與大病保險(xiǎn)的公司。就連備受推崇的“太倉(cāng)模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫(yī)療資源是保險(xiǎn)公司和政府在大病保險(xiǎn)中都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌的問(wèn)題。
人保健康與江蘇太倉(cāng)政府利用基本醫(yī)保基金結(jié)余，提出“差異性繳費(fèi)、公平性待遇、傾斜性補(bǔ)償”的大病保障方案。太倉(cāng)醫(yī)保部門(mén)按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個(gè)人單次住院自付1萬(wàn)以上或年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元，按照53%-82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
“自付費(fèi)用越大，補(bǔ)償比例越高，且報(bào)銷額度不設(shè)封頂線?！崩钣袢榻B道。2011年該項(xiàng)目覆蓋人群51.76萬(wàn)人。2012達(dá)到近55萬(wàn)人。
盡管《意見(jiàn)》中載明，承辦大病保險(xiǎn)的公司承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。但同時(shí)也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率”。
研討會(huì)上，多部門(mén)專家和保險(xiǎn)業(yè)人士提出建議，希望“政府部門(mén)招標(biāo)過(guò)程中，避免單純追求低價(jià)的做法，給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度、合理的經(jīng)營(yíng)空間”。同時(shí)“改變目前普遍把大病保險(xiǎn)收支結(jié)余進(jìn)行固定的簡(jiǎn)單做法，引入激勵(lì)機(jī)制，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，以此調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司管控賠付風(fēng)險(xiǎn)、降低管理成本的積極性”。
如果期待大病保險(xiǎn)成為長(zhǎng)效機(jī)制，籌資此比例和保障水平分別需要下限和上限，特別是保障責(zé)任，不能出現(xiàn)沒(méi)有上限的情況，否則保險(xiǎn)公司的運(yùn)行將會(huì)承載著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。