社區(qū)醫(yī)院大病門診、家庭病床都將納入醫(yī)保報(bào)銷

省人社廳表示，將把分級(jí)診療作為醫(yī)保一項(xiàng)重要內(nèi)容推進(jìn)，在醫(yī)保政策、職稱評(píng)定、工資待遇等方面向基層傾斜。通過發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，引導(dǎo)患者根據(jù)病情理性就醫(yī)。

積極擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍，將符合條件的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。簡化定點(diǎn)資格認(rèn)定程序，細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，并及時(shí)向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

同時(shí)，將定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一般性常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。支持社區(qū)開展以控制慢性病進(jìn)程，降低醫(yī)療費(fèi)用為目的的門診大病管理工作，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病門診醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。制定完善醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法，參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

研究制定首診的醫(yī)保支持政策，制定參保人員到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診優(yōu)惠政策。通過降低醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等優(yōu)惠政策，積極引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)，形成理性、規(guī)范的良好就醫(yī)秩序。

不同層級(jí)住院報(bào)銷比例差異小 下一步將拉大至10%以上

省人社廳表示，將拉大不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。目前，大部分市醫(yī)療保險(xiǎn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例差異較小，基本上集中在2%至5%之間，下一步要將報(bào)銷比例拉大到10%以上。特別是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備診治條件的普通疾病，不按分級(jí)診療規(guī)范要求，直接到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，要進(jìn)一步降低報(bào)銷比例。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。在探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。

通過對(duì)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率指標(biāo)的考核等，促使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身技術(shù)能力開展醫(yī)療服務(wù)。

7月1日起，我省將推行分級(jí)診療制度

不按分級(jí)診療要求就診的 大幅降低報(bào)銷比例

7月1日起，我省將推行分級(jí)診療制度。記者從陜西省衛(wèi)計(jì)委獲悉，省衛(wèi)計(jì)委、人社廳出臺(tái)《關(guān)于配合分級(jí)診療制度推行調(diào)整全省各類基本醫(yī)療保障報(bào)銷政策的指導(dǎo)意見》，符合分級(jí)診療規(guī)范要求的，基本醫(yī)保采取鼓勵(lì)性政策。不按分級(jí)診療規(guī)范要求的，基本醫(yī)保采取約束性政策。

3類特殊情況放寬轉(zhuǎn)診要求

根據(jù)該《意見》，對(duì)于不按分級(jí)診療規(guī)范要求，基本醫(yī)保采取約束性政策。在統(tǒng)籌區(qū)域外自行選擇就診或不規(guī)范轉(zhuǎn)診等情況擬采取大幅降低報(bào)銷比例的辦法，降幅不低于原報(bào)銷比例的1/3—1/2，具體降幅由各統(tǒng)籌區(qū)域自行決定。

對(duì)三類特殊情況放寬轉(zhuǎn)診要求，報(bào)銷辦法暫維持不變。一是孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者。二是長期在外居住、打工的患者，醫(yī)保部門認(rèn)定的其他情況。三是危重、急診、術(shù)后復(fù)診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的。

省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳要求，各市人社部門、衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)按照《意見》要求同步落實(shí)、同步推進(jìn)，統(tǒng)一出臺(tái)實(shí)施辦法，統(tǒng)一組織實(shí)施。

農(nóng)合的政策能體現(xiàn)分級(jí)診療報(bào)銷

據(jù)了解，由于級(jí)別、行業(yè)的不同，目前省內(nèi)各類醫(yī)保非常多，省級(jí)、市級(jí)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)合以及鐵路醫(yī)保、電力醫(yī)保等等，報(bào)銷上差別政策很明顯，為了減輕患者大病負(fù)擔(dān)，報(bào)銷上更偏重于住院報(bào)銷，門診報(bào)銷相對(duì)較少。

西安市第九醫(yī)院醫(yī)保辦主任黃艷麗介紹說，目前我省的各類醫(yī)保中，農(nóng)合的政策基本能體現(xiàn)分級(jí)診療報(bào)銷的特點(diǎn)，根據(jù)2015年西安市新農(nóng)合市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，11個(gè)區(qū)縣全部需要雙向轉(zhuǎn)診，其中雁塔、戶縣、未央、周至規(guī)定“未雙向轉(zhuǎn)診，除急診外不予報(bào)銷”。其余區(qū)縣若沒有雙向轉(zhuǎn)診，報(bào)銷比例最低的降低30%之多。在今后執(zhí)行的分級(jí)診療中，更多群體的就醫(yī)方向?qū)⑹艿筋愃普叩囊龑?dǎo)和調(diào)整。

《意見》的方針很明確，黃艷麗表示，該意見通過起付線和報(bào)銷比例的區(qū)別來引導(dǎo)居民到社區(qū)進(jìn)行就診。