0571-22931819
李明是安徽省亳州市譙城區(qū)古井鎮(zhèn)村民，6年前患上乙肝，成為家里的“藥罐子”，雖然參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但他當(dāng)時服用的治療藥物恩替卡韋沒有被安徽省列入基本藥物目錄，是不能報銷的。
面對每盒230元的藥價，他幾乎花光了家中的積蓄。
今年2月20日，恩替卡韋、拉米夫定等藥物被列入安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄。3月20日從醫(yī)院得知這個消息后，李明激動地對法治周末記者說：“我的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)減輕了不少！”
譙城區(qū)不少患者都有著與李明一樣的感受。這一切得益于安徽持續(xù)推進(jìn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革。
“了不得的改革”
為了解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題，2009年，我國開啟了新一輪醫(yī)改。本次醫(yī)改的一個目標(biāo)就是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
作 為本次醫(yī)改的“排頭兵”，2009年11月，安徽在全國率先拉開了推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革(簡稱“基層醫(yī)改”)的序幕，將全省1230個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 和637個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全部納入編制和預(yù)算管理，明確為公益性事業(yè)單位，實(shí)行統(tǒng)一管理。并圍繞此開展了以人事、分配、保障、藥品采購制度等為主要內(nèi) 容的改革，創(chuàng)立了基層醫(yī)改的“安徽模式”。
安徽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“定編定崗不定人”。安徽對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員實(shí)行全部核編，能者上崗，清退、分流、安置在編不在崗、不具備行醫(yī)資格人員兩萬多名。
財政“全額埋單”保障醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。安徽省財政拿出21億元，承擔(dān)起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備采購和人員經(jīng)費(fèi)。2013年，安徽再次要求縣級財政、衛(wèi)生部門核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出，納入年度綜合預(yù)算，及時足額撥付。
120萬元、144萬元、172萬元，這是安徽省蕪湖縣陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院最近三年得到的政府撥款數(shù)。而醫(yī)改前，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年所得政府撥款，僅為全院人員基本工資的6%。院長崔敬敏說，從前一睜眼就想著去賺錢，現(xiàn)在只需考慮如何提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。
國務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽基層醫(yī)改“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”、“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。
醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲一直對安徽基層醫(yī)改稱贊有加。
她認(rèn)為，在中國幅員這么遼闊的一個地方，3年時間基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)換了機(jī)制，從過去趨利、創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制變成了現(xiàn)在公益性的新機(jī)制，這是了不得的事情。
創(chuàng)立“雙信封”機(jī)制
基層醫(yī)改的突破口在哪里？其關(guān)鍵還在于破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
安徽省醫(yī)改辦在調(diào)研中了解到，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入來源主要依靠藥品加成。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例普遍在60%以上、村衛(wèi)生室在80%以上，相當(dāng)一部分醫(yī)院的加成比例在90%以上，有的甚至高達(dá)167%以上。
只有消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益?！斑@塊‘硬骨頭’，再難也要啃。”安徽決策層堅(jiān)定地表示。
瞄準(zhǔn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死穴，安徽對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部采取了藥品“零差率”銷售策略。對于取消藥品加成的損失由省級財政補(bǔ)充25%，剩下的則通過設(shè)立醫(yī)療診查費(fèi)來彌補(bǔ)，這其中實(shí)際上是醫(yī)保基金承擔(dān)了大部分。安徽省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人告訴記者。
為確保“零差率”落到實(shí)處，安徽明確了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本用藥目錄，采取集中采購方式，并在集中采購上提出了明確原則：招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)督。
所謂雙信封制度，即藥企同時投遞技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，前者用于質(zhì)量把關(guān)，后者用于價格比較，以確保中標(biāo)的藥品價廉質(zhì)優(yōu)。
“量價掛鉤”和“單一貨源承諾”則是為了保證藥企的積極性，中標(biāo)企業(yè)被承諾能夠獨(dú)占全省市場。
“取消藥品加成，擠出藥價水分之后，對于醫(yī)院而言，它至少喪失了多開藥的動力，怎么進(jìn)怎么出，醫(yī)院賺不到一分錢。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者而言，有利于促進(jìn)其合理用藥。”省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說。
通過上述招采方式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥品中標(biāo)價格較國家指導(dǎo)價平均下降52.8%。
改革之初，眾多藥企“圍攻安徽”：聯(lián)合抵制安徽藥品招標(biāo)；聯(lián)合開會“聲討”安徽，集體抱怨藥價“虛低”；甚至列出安徽醫(yī)改“八宗罪”，指責(zé)安徽“唯低價是取”，將增大藥品質(zhì)量風(fēng)險。
面對各種質(zhì)疑，安徽沒有退卻，實(shí)事求是分析，主動完善政策。2012年連續(xù)出臺兩個辦法，對“雙信封”制作出調(diào)整：“技術(shù)標(biāo)”與“商務(wù)標(biāo)”得分分別占權(quán)重的60%和40%，最終兩者相加得分最高者中標(biāo)，得到很多企業(yè)的支持。
如今，安徽創(chuàng)立的“雙信封”招標(biāo)制度和“單一貨源承諾”，已納入國務(wù)院在2010年底發(fā)布的《關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購的指導(dǎo)意見》里。
“收支兩條線”
安徽省毫州市譙城區(qū)財政局一名王姓工作人員告訴記者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購和貨款支付管理上，由區(qū)國庫支付中心復(fù)核后直接將藥品采購款支付給供應(yīng)商，減少了中間環(huán)節(jié)。
基本藥物集中采購，切斷了醫(yī)和藥之間的利益聯(lián)系。而“收支兩條線”制度的執(zhí)行，則將安徽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀利的可能性降至最低。
在安徽省肥東縣梁園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，院長俞義年說，現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有獨(dú)立的賬戶，收支都從財政專戶里走?！伴_藥方不再是賣藥，我們只根據(jù)患者的需求調(diào)撥、分配、使用藥品。醫(yī)院和醫(yī)生心安多了?！?br />
目前，安徽對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員實(shí)行“雙考核、雙掛鉤”制度，即縣衛(wèi)生主管部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核，將工作任務(wù)完成情況與財政補(bǔ)助水平掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員考核，將工作業(yè)績與個人收入掛鉤。
省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人告訴法治周末記者，按照國家規(guī)定，基層衛(wèi)生醫(yī)療單位的基礎(chǔ)績效和獎勵績效比例為6：4，而一般前者只要正常上班都能拿到，后者才是與工作量掛鉤。為提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，安徽突破了這一規(guī)定。
“這個比例我們覺得太少了，將獎勵績效調(diào)整為不低于60%，安徽有些地方達(dá)到80%，甚至有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎勵性績效占100%?！?br />
相比之前醫(yī)生靠多開藥、開貴藥獲得藥品提成的收入相比，該負(fù)責(zé)人說，以前的情況不好說，但醫(yī)生現(xiàn)在拿的是放在臺面的合法收入，是有職業(yè)榮譽(yù)感的收入?！拔覀冎荒苷f讓收入適當(dāng)拉開差距?！?br />
不過，安徽省碭山縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院一名負(fù)責(zé)人表示，目前醫(yī)護(hù)人員績效分配之間的差距非常小，平均主義和“大鍋飯”現(xiàn)象盛行，推諉病人現(xiàn)象較為常見。
如今城里農(nóng)村一個樣
安徽基層醫(yī)改帶來的另一個變化是，“過去，城鄉(xiāng)醫(yī)保不一樣，現(xiàn)在是城里農(nóng)村一個樣，看病就醫(yī)直接拿著二代身份證就可以了”。在李明的記憶里，他原來就醫(yī)時需要出示新型農(nóng)村合作醫(yī)療證件，而具有城鎮(zhèn)戶口的親戚就醫(yī)時則需要出示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證件，報銷的比例也不一樣。
法治周末記者從譙城區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理局了解到，從2012年1月1日起，譙城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補(bǔ)償統(tǒng)一按合作醫(yī)療政策執(zhí)行，城鄉(xiāng)參保居民只要手持二代身份證，就可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在出院時完成報銷補(bǔ)償手續(xù)。
而在機(jī)構(gòu)管理方面，譙城區(qū)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局更名為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理局，統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作。
“此舉既徹底解決了重復(fù)參保問題，節(jié)約財政資金、降低行政成本，又可以進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保基金總量，有效提高合作醫(yī)療管理和服務(wù)效率，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平?！弊S城區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理局一劉姓工作人員這樣認(rèn)為。
這 位工作人員舉例說，2012年1月1日前，譙城區(qū)近120萬人參加新農(nóng)合，近13萬人參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實(shí)踐中，兩種醫(yī)保制度覆蓋人群有交叉現(xiàn)象，導(dǎo)致一 部分人重復(fù)參保，政府財政部門對這部分人員要按標(biāo)準(zhǔn)分別撥付配套補(bǔ)助資金，造成財政重復(fù)投入。在醫(yī)保方面，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會保障 部門管理，也帶來了行政成本高、重復(fù)參保、財政重復(fù)投入等問題。
財政補(bǔ)貼或成掣肘
“安徽基層醫(yī)改所取得的成果，與財政投入的持續(xù)提高密不可分。”安徽省毫州市譙城區(qū)財政局一名工作人員認(rèn)為。
官方數(shù)字顯示，醫(yī)改后，財政撥款占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入比重由12.8%上升到52.1%，醫(yī)務(wù)人員從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的束縛中解放出來，亂開藥、大處方現(xiàn)象明顯減少，用藥行為日趨規(guī)范，抗生素三聯(lián)用甚至二聯(lián)用也很少出現(xiàn)，藥品價格比原來下降40%左右。
但問題也接踵而至。一方面，財政投入受當(dāng)?shù)乜h域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響。
“實(shí)行基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革后，一些地方最擔(dān)心的是地方財政的保障能否持久？譙城區(qū)在財政保障上沒有問題?！弊S城區(qū)財政局一位王姓工作人員說。
該區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2010年1月1日起實(shí)行基本藥物零差率銷售，當(dāng)年藥品收入減少1500萬元，財政對差額部分進(jìn)行了補(bǔ)貼。
但在安徽省碭山縣，該縣人民醫(yī)院一位不愿具名的醫(yī)生坦言，“藥品實(shí)行零差率以來，財政保障并沒有真正到位，只好通過增設(shè)診察費(fèi)予以彌補(bǔ)?；颊叩乃庂M(fèi)負(fù)擔(dān)減輕了，但實(shí)際花費(fèi)并沒減少”。
“取消藥價加成必然影響醫(yī)院的正常運(yùn)行，政府財政負(fù)擔(dān)的可持續(xù)更是‘安徽醫(yī)改’中的一個棘手問題。”碭山縣衛(wèi)生局一位人士說。
另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并不那么受歡迎。
3月21日9時許，法治周末記者在碭山縣曹莊鎮(zhèn)上的縣第四人民醫(yī)院看到，偌大的醫(yī)院顯得有些冷清，一樓門診僅有4名患者在家屬的陪伴下就診。住院處的房門緊閉，地面上布滿著灰塵。
“看個感冒發(fā)燒的病在這兒還算方便，大一點(diǎn)的病就要到大醫(yī)院?！本驮\的村民王華說，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人比前些年少了，有些藥這里沒有，有時要自費(fèi)去藥店買。
在碭山縣趙屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院，雖然是下午2時20分，門診室里只坐著醫(yī)生，沒有病人前來就診。在住院處，只有一個腳部受傷的中年婦女在與人聊天。
法治周末記者問一位穿著白大褂的醫(yī)生：“病人怎么這么少呀？”醫(yī)生抬頭看看說：“你是干什么的？要看病嗎？”便不再理會了。
在一個門口掛有“院長室”的牌子上，最上面寫著“點(diǎn)燃激情，提升效能”八個字，下面寫著院長汪磊的名字，在“在崗”、“因公外出”、“請假”三個字樣下，紅色的三角符號直指“在崗”。法治周末記者敲敲門，里面沒有任何動靜。
“你找領(lǐng)導(dǎo)最好上午來，下午不好找人。”聽到敲門聲，一旁的房屋內(nèi)突然傳出如此話語。
在接連兩天的采訪中，法治周末記者走訪了碭山縣五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均看到了類似的冷清場面。
“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能一般，再加上藥品供應(yīng)不能滿足需要，難以滿足患者需求，導(dǎo)致患者流失。另外，醫(yī)生之間的收入差距縮小，導(dǎo)致效率低下?！贝X山縣一位鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人坦言。
標(biāo)簽： 醫(yī)改
