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日間病房
看牙周病報(bào)銷了1500元
我來看病才知道我也能報(bào)銷，之前在報(bào)紙上看過，時(shí)間久了也沒意識(shí)到自己也符合條件，醫(yī)生一說才想起來。 市民孫先生因牙疼到市口腔醫(yī)院就診，被確診為牙周炎，而且程度較重，一顆牙齒已經(jīng)出現(xiàn)比較明顯的松動(dòng)。通過拍X光片和醫(yī)生檢查，確定他的病情符合我市 日間病房 醫(yī)保結(jié)算的條件，也就是說，在門診上治療就可以獲得大部分費(fèi)用的報(bào)銷。
市口腔醫(yī)院牙周粘膜科張文怡醫(yī)生介紹， 日間病房 有嚴(yán)格的醫(yī)保準(zhǔn)入條件，包括牙周袋、牙槽骨的病變程度等， 進(jìn)入了報(bào)銷程序，患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)就少了許多，能報(bào)銷七成左右，目前每周能接診符合條件的重癥牙周炎患者40例左右。 張醫(yī)生分析說，這名患者的癥狀符合重度牙周炎的轉(zhuǎn)入條件，大部分治療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用都能納入報(bào)銷，從臨床花費(fèi)經(jīng)驗(yàn)來看，需要2000元左右，1個(gè)月的時(shí)間里應(yīng)治療3-4次。由于孫先生是在職職工，可享受該政策75%的報(bào)銷，可報(bào)銷1500元左右的費(fèi)用。值得注意的是，確診前拍X光片的75元費(fèi)用，是不能納入報(bào)銷范圍的。
日間病房 沒有起付線
記者采訪了解到，近期青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展 日間病房 醫(yī)保結(jié)算管理試點(diǎn)工作，首次將口腔門診疾病中西醫(yī)結(jié)合治療納入醫(yī)保，青島市口腔醫(yī)院成為試點(diǎn)醫(yī)院，灼口綜合征、口腔扁平苔蘚(口蕈)、重度牙周炎是試點(diǎn)納入的三個(gè)牙周粘膜病種。該三個(gè)病種采用限額結(jié)算方式。限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)符合統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，城鎮(zhèn)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)25%，城鎮(zhèn)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān) 35%，統(tǒng)籌金分別支付75%，65%，與住院報(bào)銷不同的是， 日間病房 不用辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診手續(xù)，沒有報(bào)銷的個(gè)人起付線。
作為試點(diǎn)單位，口腔醫(yī)院采取嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和審核管理體系。接診醫(yī)生需進(jìn)行全面細(xì)致的臨床檢查，將患者的臨床資料匯總，科主任簽字，醫(yī)保辦二次審核簽字，通過后電話預(yù)約患者辦理日間病房入院手續(xù)。患者按約診時(shí)間攜帶社?？?、身份證、押金等在收款處窗口辦理。一個(gè)治療療程結(jié)束后辦理出院手續(xù)，只繳納需自付部分的醫(yī)藥費(fèi)，住院押金多退少補(bǔ)。
經(jīng)過一個(gè)月的試運(yùn)行，口腔醫(yī)院三個(gè)病種日間病房就診結(jié)算模式已逐漸步入正軌。該三種疾病均采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，取得較好的臨床治療效果，同時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍后，患者自付金額大幅降低，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
11家醫(yī)院列入首批試點(diǎn)
我市去年出臺(tái)了《關(guān)于開展 日間病房 醫(yī)保結(jié)算管理試點(diǎn)的通知》，將膀胱尿道鏡檢查術(shù)、兒童支氣管肺炎、兒童高熱驚厥(限呼吸道感染引發(fā))、重度牙周炎等20個(gè)病種納入 日間病房 醫(yī)保結(jié)算管理。納入 日間病房 醫(yī)保結(jié)算管理的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)立起付線，并實(shí)行限額結(jié)算。限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)符合統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，城鎮(zhèn)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)25%，城鎮(zhèn)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān) 35%，醫(yī)保統(tǒng)籌金分別支付75%、65%。相關(guān)病種門診治療納入 日間病房 醫(yī)保結(jié)算，將大大減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
據(jù)介紹，我市承擔(dān) 日間病房 醫(yī)保結(jié)算的試點(diǎn)醫(yī)院原則上應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。目前，我市共有11家醫(yī)院開展了 日間病房 醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作，包括青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院、青島市第三人民醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)院、青島市口腔醫(yī)院。
中醫(yī)單病種
7個(gè)中醫(yī)病種門診報(bào)銷
面癱的中醫(yī)治療也被納入首批中醫(yī)門診單病種結(jié)算的病種，按照目前規(guī)定，醫(yī)保要求治療費(fèi)用不能高于3400元，其中患者只需承擔(dān)1000元。 并非所有的面癱都適用單病種結(jié)算，一般來說是首次患病，而且病情并非特別嚴(yán)重，才能按照診療規(guī)范走臨床路徑，并在門診上獲得報(bào)銷。 海慈醫(yī)療集團(tuán)針灸推拿科主任劉立安介紹，如果是復(fù)發(fā)或有后遺癥的患者，病情復(fù)雜且治療時(shí)間太長(zhǎng)，并不適用單病種結(jié)算。
在治療方案上，劉立安使用多種中醫(yī)療法，以針灸為主，配以中藥、火罐、放血等療法。 如果比較重的，還要少量使用一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥品。 劉主任說， 目前接診的病例中，費(fèi)用基本都沒花到3400元，我們盡可能以簡(jiǎn)單有效的辦法來解決問題。 記者從市社保局了解到，市人社局去年還出臺(tái)《關(guān)于將優(yōu)勢(shì)中醫(yī)病種納入醫(yī)保單病種管理的通知》，首批將面癱、帶狀皰疹、丹毒、肛癰、外痔、橈骨下端骨折、鎖骨骨折7個(gè)中醫(yī)病種納入醫(yī)保單病種管理，由青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)具體承辦試點(diǎn)結(jié)算工作。
門診上看病按住院報(bào)銷
以門診上治療面癱為例，此前是不能報(bào)銷的，現(xiàn)在能按照住院的模式去報(bào)銷，病人省了不少錢。 海慈醫(yī)療集團(tuán)針灸推拿科主任劉立安表示，此前只有病人辦理住院后，各種費(fèi)用才能報(bào)銷，多適用于面癱病情較重的患者，這就會(huì)產(chǎn)生床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、特殊藥品費(fèi)，平均治療時(shí)間為30天左右，住院花費(fèi)在七八千元，通過住院報(bào)銷后，個(gè)人往往需承擔(dān)兩三千元。 門診和住院不太好比較，畢竟病情差別大，但門診上看中醫(yī)能按住院報(bào)銷，這是以前無法想象的。 劉主任說，門診上可報(bào)銷，讓一些病情并不太重的患者完全不用考慮去住院，還減輕了醫(yī)院的住院壓力，針灸康復(fù)科的56個(gè)床位長(zhǎng)期處于滿員狀態(tài)。
青島此前的單病種結(jié)算都是針對(duì)住院病種，中醫(yī)門診單病種結(jié)算在這方面有了創(chuàng)新，治療是在門診上，不用辦理住院，報(bào)銷走的卻是住院報(bào)銷流程。 市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這種診療報(bào)銷模式青島是全國(guó)首創(chuàng)。運(yùn)行數(shù)據(jù)分析顯示，相關(guān)病種的平均醫(yī)療費(fèi)及個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低，約為同病種住院費(fèi)用的一半以內(nèi)，醫(yī)院床位使用效率得到提高，符合中醫(yī)診療的臨床實(shí)際，大大方便了參?；颊?。
【全國(guó)首創(chuàng)】
醫(yī)保報(bào)銷向門診延伸
我市去年接連出臺(tái)兩項(xiàng)政策，共涉及27個(gè)病種，在門診上做治療可享受住院的報(bào)銷待遇。這也是我市首次將口腔門診治療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，標(biāo)志著口腔疾病也能醫(yī)保報(bào)銷了。
據(jù)了解，在門診報(bào)銷方面，此前我市出臺(tái)的政策中，大病門診政策，可讓獲批門診大病的患者到醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買藥報(bào)銷，但不涉及治療;根據(jù)社區(qū)門診統(tǒng)籌政策，參保人可到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買藥或做治療報(bào)銷，但此政策僅在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。最近兩項(xiàng)政策的出臺(tái)，標(biāo)志著我市的醫(yī)保報(bào)銷，開始從住院報(bào)銷向門診報(bào)銷延伸。
標(biāo)簽： 醫(yī)保報(bào)銷
