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抓隊(duì)伍建設(shè)，提高稽核能力
在醫(yī)保稽查隊(duì)伍建設(shè)上，一是堅(jiān)持高起點(diǎn)，建設(shè)專業(yè)化的醫(yī)保稽查隊(duì)伍。2007年招聘4名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生加入稽查隊(duì)伍，同時強(qiáng)化定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以增強(qiáng)稽查人員發(fā)現(xiàn)問題、查處違規(guī)的執(zhí)行能力。二是選準(zhǔn)著力點(diǎn)，著眼于制度建設(shè)和標(biāo)化管理。由單一的查費(fèi)用疑點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)椴橹贫嚷┒?、管理缺陷、?biāo)準(zhǔn)不健全等深層次問題上來。三是探索結(jié)合點(diǎn)，把查疑點(diǎn)與發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)相結(jié)合，定期稽查與不定期稽查、網(wǎng)上稽查與實(shí)地稽查、專業(yè)稽查與社會監(jiān)督相結(jié)合，走出去稽查與動員醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查相結(jié)合。每年都召開參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人座談會，聽取參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，組織參保職工對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)術(shù)、服務(wù)、收費(fèi)等進(jìn)行測評，加強(qiáng)醫(yī)、保、患三方的交流、溝通與合作，形成齊抓共管的局面。
抓指標(biāo)監(jiān)控，提升精確化水平
把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)作為監(jiān)控重點(diǎn)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找違規(guī)線索。重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)主要有：一是目錄內(nèi)藥品備藥率，防止目錄內(nèi)藥品供應(yīng)不足；二是大型設(shè)備檢查陽性率，防止無指征的亂檢查；三是目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，防止加重患者個人負(fù)擔(dān)；四是藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，防止亂用藥；五是核定人次費(fèi)用使用率，防止降低患者費(fèi)用報(bào)銷率。通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對比分析，排查其存在的違規(guī)點(diǎn)，為提升監(jiān)控效率提供數(shù)據(jù)支持。2012-2013年，幾項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)均控制在醫(yī)保政策規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率一直保持在80%以內(nèi)，大型設(shè)備檢查陽性率保持在65%以上，目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例一直穩(wěn)定在8%以下，藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例有所下降，由2011年的53%下降至2013年43%。
抓制度完善，防范違規(guī)行為
通過查找制度漏洞，不斷改進(jìn)和完善管理措施。一是住院辦理醫(yī)保登記制度，寫清參保單位、姓名、年齡、疾病名稱，入院日期等，防止冒名頂替住院；二是實(shí)行費(fèi)用報(bào)銷簽字制度，參保患者必須在費(fèi)用報(bào)銷憑據(jù)上簽名，防止冒名報(bào)銷費(fèi)用；三是住院期間外出請假制度，包括請假人姓名、事由、離院時間、返院時間等，防止掛床住院；四是知情簽字制度，防止醫(yī)院亂用范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。四項(xiàng)制度的實(shí)施，使冒名頂替住院、冒名報(bào)銷費(fèi)用、掛床住院、使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目大大減少。以掛床住院為例，2011年查處140多起，2013年下降至110起；冒名住院2011年查處3起，2013年下降至1起。
抓考核獎懲，考核結(jié)果與利益掛鉤
醫(yī)保定點(diǎn)單位每月在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，按費(fèi)用總額預(yù)留10%作為保障金，年終考核達(dá)到90分以上者，全部返還保障金，每差1分扣罰保障金的3%，直至扣完為止。同時，建立了激勵和約束、準(zhǔn)入和退出機(jī)制，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格直接掛鉤。2011-2013年，被扣保障金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為3家、2家、2家，暫停醫(yī)保定崗醫(yī)師資格的分別為1人、7人、1人。考核獎懲機(jī)制的持續(xù)實(shí)施，有效制約了違規(guī)行為，維護(hù)了基金安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范服務(wù)行為進(jìn)一步加強(qiáng)。
抓付費(fèi)改革，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療聯(lián)動
萊蕪實(shí)行據(jù)實(shí)審核結(jié)算方式，即患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對材料審核后，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。實(shí)踐表明，對于醫(yī)保服務(wù)量較大的定點(diǎn)醫(yī)院，這種逐份逐項(xiàng)資料審查核對的結(jié)算方式耗時費(fèi)力，可行性較差。更重要的是不能調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管的主動性。為此，本市將在今年推進(jìn)支付方式改革， 即逐步推行單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)等復(fù)合支付方式，調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)院主動參與管理的積極性。
標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療
