【編者按】

　　從當(dāng)今世界范圍來看，各國(guó)政府均面臨一些重大決策任務(wù)。但在諸多共同的改革領(lǐng)域中，醫(yī)療改革過程中的政策制定和決策是一個(gè)世界性的難題。由于醫(yī)療制度的復(fù)雜性和特殊性，無論哪個(gè)國(guó)家的政府，幾乎都在這一問題上傷透了腦筋。同其他領(lǐng)域的決策相比，醫(yī)療領(lǐng)域的決策所涉及的政策面更寬，牽涉的利益更廣泛，背后的意識(shí)形態(tài)因素更復(fù)雜，對(duì)政策進(jìn)行國(guó)家間比較、借鑒的要求更高，決策難度更大。本文的兩位作者對(duì)中國(guó)醫(yī)改決策過程進(jìn)行了深入的研究，也從比較視角觀照了各國(guó)的醫(yī)改難題。

　　“醫(yī)改：各國(guó)的決策難題”系列文章由光明網(wǎng)國(guó)際觀察頻道獨(dú)家受權(quán)發(fā)布，為方便網(wǎng)友閱讀，光明網(wǎng)編輯對(duì)極個(gè)別語句格式稍作了調(diào)整。

　　【作者簡(jiǎn)介】

　　王紹光，香港中文大學(xué)政治與公共行政系講座教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院長(zhǎng)江講座教授，重慶大學(xué)高等研究院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，著名政治學(xué)家。

　　樊鵬，政治學(xué)博士，2010-2012年受中宣部委派前往中國(guó)駐德國(guó)大使館掛職，現(xiàn)任職于中國(guó)社會(huì)科學(xué)院政治學(xué)研究所。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革幾乎影響社會(huì)全體的利益，但通過何種途徑才能擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立效率與公平相互協(xié)調(diào)且可持續(xù)性的醫(yī)療體系，沒有一個(gè)國(guó)家敢自稱找到了理想方案。

　　有研究表明，過去30年，世界上主要工業(yè)國(guó)家的醫(yī)療保健支出呈現(xiàn)普遍上升的趨勢(shì)，財(cái)政支出的壓力使各國(guó)政府都十分關(guān)切醫(yī)療體制的財(cái)力可持續(xù)問題，通過何種機(jī)制建立更加公正、有效、可持續(xù)的醫(yī)療體制，成為絕大多數(shù)工業(yè)國(guó)家決策者關(guān)心的問題。然而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)是多重信息不對(duì)稱問題，患者與醫(yī)生之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)生與醫(yī)院管理者之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)院與醫(yī)療行政部門之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)提供部門與醫(yī)療籌資部門(公共財(cái)政、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人出資)之間的信息分布不對(duì)稱。面對(duì)這一系列信息不對(duì)稱，指望市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用，無異于緣木求魚。這些不對(duì)稱涉及醫(yī)療體制的方方面面與各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)藥生產(chǎn)流通制度等。任何一個(gè)方面、任何一個(gè)環(huán)節(jié)的改革都并非易事。這些不對(duì)稱又是動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、相互作用的，任何一個(gè)方面、任何一個(gè)環(huán)節(jié)的變動(dòng)都可能觸動(dòng)原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途徑去矯正多重信息不對(duì)稱及其引發(fā)的問題，實(shí)在是難上加難。要而言之，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特性，這個(gè)領(lǐng)域的任何改革都會(huì)涉及如何平衡政府角色與市場(chǎng)角色的問題，都可能關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的最終可及性和服務(wù)質(zhì)量的問題，從而影響整個(gè)醫(yī)療體制的效率與公平。

　　雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量直接涉及一個(gè)國(guó)家內(nèi)部幾乎每個(gè)家庭、每個(gè)人的切身利益，但普通民眾卻沒有能力對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的辨別和選擇。通過何種機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行控制，既體現(xiàn)公益性，又調(diào)動(dòng)積極性，迄今為止也沒有哪個(gè)國(guó)家的探索成為完美的典范，更沒有哪個(gè)國(guó)家完美解決了醫(yī)療問題?；蛟S正是由于這個(gè)原因，美國(guó)談?wù)撫t(yī)療體制改革已經(jīng)上百年，但時(shí)至今日也沒有太大進(jìn)展;英國(guó)雖然曾經(jīng)一度宣稱建立了世界上最好的醫(yī)療體制，但是同樣沒有解決好財(cái)政資源可持續(xù)性的問題;包括日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣和香港在內(nèi)的亞洲社會(huì)同樣面臨這方面的挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革的復(fù)雜性和艱巨性，可以從美國(guó)的情況看得更具體一點(diǎn)。美國(guó)是世界上歷屆領(lǐng)導(dǎo)人倡議醫(yī)療改革最多的國(guó)家之一，但是至今沒有建立一個(gè)基本有效的醫(yī)療體制。

　　在美國(guó)的醫(yī)療體制下，資源投入和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)極快，但醫(yī)療保障和服務(wù)所取得的社會(huì)效果卻不盡如人意。近十年來，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其物價(jià)上漲速度的四倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。高額的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)使美國(guó)成為目前世界上人均醫(yī)療保健投入最高的國(guó)家之一，但與此同時(shí)，美國(guó)卻是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的國(guó)家。1993年克林頓政府欲推行醫(yī)療改革的時(shí)候，美國(guó)約有3 700萬人沒有任何健康保險(xiǎn)，至2009年奧巴馬政府試圖推行新的改革時(shí)，美國(guó)大約有5 000萬人沒有任何健康保險(xiǎn)。其中，65歲以上人口中沒有任何健康保險(xiǎn)的比重高于其他年齡群體，而少數(shù)擁有保險(xiǎn)的人卻使用了大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅1%的美國(guó)人口就花費(fèi)了全部醫(yī)療保健支出的27%。另?yè)?jù)美國(guó)人口普查局的數(shù)據(jù)顯示，在超過4 500萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人中，80%為工薪家庭，占到美國(guó)總?cè)丝诘?5%。哈佛大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬個(gè)家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而破產(chǎn)。(參見《中美醫(yī)改同異點(diǎn)之對(duì)比分析》，載《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》，20091119。)

　　盡管美國(guó)把大規(guī)模的資金投入到醫(yī)療保健領(lǐng)域，但包括嬰兒死亡率、人均預(yù)期壽命、心臟病患者生存率等在內(nèi)的各項(xiàng)健康指標(biāo)，都遠(yuǎn)低于OECD成員國(guó)的平均值，在OECD成員國(guó)排名中墊底。2007年，美國(guó)人平均壽命為77　9歲，嬰兒死亡率為6　7‰。除了以上提到的醫(yī)療健康保險(xiǎn)覆蓋不足外，另一個(gè)重要原因是現(xiàn)有的醫(yī)療體系投入使用不合理。在奧巴馬政府改革之前，有統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)80%的醫(yī)療開支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先進(jìn)的醫(yī)療條件、昂貴的醫(yī)療花銷與糟糕的醫(yī)療局面形成巨大反差，這在醫(yī)療改革領(lǐng)域被稱為典型的“美國(guó)病”(American Sickness)。美國(guó)醫(yī)療體制顯然存在重大缺陷，亟待改革。

　　美國(guó)的醫(yī)療體制改革始于一個(gè)世紀(jì)以前。1912年老羅斯福競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)就提出了醫(yī)改的設(shè)想，那時(shí)短命的中華民國(guó)才剛剛成立。小羅斯福的新政期間，這個(gè)話題被重新提起。二戰(zhàn)結(jié)束時(shí)，杜魯門曾希望推動(dòng)“強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)”。這時(shí)，中國(guó)的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)剛剛結(jié)束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特總統(tǒng)都曾在醫(yī)改方面有所動(dòng)作。在他們的任期內(nèi)，中國(guó)正進(jìn)行社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng)和“文化大革命”。大約二十年前，克林頓剛剛登上總統(tǒng)寶座時(shí)又大聲疾呼，希望建立一種“永遠(yuǎn)存在、不可能被人褫奪的醫(yī)療保障體制”。一時(shí)間風(fēng)起云涌，但很快無疾而終。在一百年的時(shí)間里，美國(guó)的醫(yī)改使人想起希臘神話里的西西弗斯，他不斷試圖把一塊巨石推上山頂，而每次快到達(dá)山頂時(shí)巨石又滾落山腳，如此永無止境地重復(fù)下去。這個(gè)狀況一直到持續(xù)到國(guó)會(huì)最近終于通過了奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改方案。

　　為什么美國(guó)的醫(yī)改如此困難、如此耗費(fèi)時(shí)日呢?其中一個(gè)重要的原因是，在美國(guó)很少有一項(xiàng)政策像醫(yī)療政策那樣會(huì)涉及如此多的政策環(huán)節(jié)，又牽扯那么龐大的公眾群體和利益集團(tuán)。要改革美國(guó)的醫(yī)療體系，既要考慮如何通過改變現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系提高健康保險(xiǎn)覆蓋面，又要考慮如何通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的改革降低成本、提高效率。如果僅僅實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不對(duì)其醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行適當(dāng)控制，同樣無法實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。但是通過何種手段進(jìn)行控制，卻并不容易決定。

　　早在1993年克林頓政府的醫(yī)療改革計(jì)劃中，就曾嘗試通過增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)、促使醫(yī)藥和醫(yī)院整合等方式，在不改變醫(yī)療保障和服務(wù)領(lǐng)域高度私有化的現(xiàn)狀與維持市場(chǎng)機(jī)制的前提下，降低醫(yī)療服務(wù)的成本。但要建立這樣的機(jī)制談何容易，所以最終并沒有找到理想的方案。

　　在奧巴馬政府推行新的醫(yī)改計(jì)劃之前，許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家就已經(jīng)針對(duì)美國(guó)的情況指出，醫(yī)療領(lǐng)域的服務(wù)不同于一般的商品供應(yīng)，市場(chǎng)機(jī)制有時(shí)并不管用，美國(guó)建有世界上最徹底的基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，成本很高，卻嚴(yán)重缺乏效率。

　　美國(guó)的媒體曾以裝修房屋來比喻國(guó)家醫(yī)療體系改革的難度：假如福利改革就像翻修廚房，增加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥物的利潤(rùn)就像將后門廊延長(zhǎng)一大截，那么重建醫(yī)療衛(wèi)生體系更像是拆掉所有墻壁，重新安裝全部的水管、通風(fēng)管以及電線。此比喻來自美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》的評(píng)論，轉(zhuǎn)引自吳燕明：《美國(guó)醫(yī)改：奧巴馬的天王山》，載《新世紀(jì)周刊》，2009(29)。改革的每一個(gè)步驟都極其復(fù)雜，稍有差池，便不知伊于胡底了。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，除了需要擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，另外一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)是如何協(xié)調(diào)財(cái)源與公平的關(guān)系，確保改革后醫(yī)療體制的可持續(xù)性。在這方面，一些歐洲傳統(tǒng)福利主義國(guó)家提供了很好的例證。歐洲最早將醫(yī)療納入現(xiàn)代國(guó)家福利體系，由政府出資保障全民醫(yī)療保健的可及性是不少歐洲福利國(guó)家的一項(xiàng)傳統(tǒng)。至今，德國(guó)、荷蘭等國(guó)家仍然堅(jiān)持超高規(guī)模的政府籌資，荷蘭新修訂的醫(yī)療福利方案仍在著重?cái)U(kuò)大基本醫(yī)療的范圍，但這些國(guó)家的醫(yī)療成本都很高，如德國(guó)的醫(yī)療成本之高僅次于美國(guó)和瑞士，每年政府的醫(yī)療支出高達(dá)1 400億歐元，每年的醫(yī)療資金缺口高達(dá)數(shù)十億歐元。而另外一些歐洲國(guó)家，如葡萄牙、愛爾蘭、希臘等國(guó)，其醫(yī)療體制的融資能力本來就嚴(yán)重不足，近年來又出現(xiàn)急劇衰退。還有些國(guó)家，醫(yī)療投入雖然仍在增長(zhǎng)，但是其“保健不平等”的問題卻日益突出。例如在英國(guó)，不同群體、地區(qū)之間醫(yī)療保健差距隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)分化程度的加深而擴(kuò)大，兩個(gè)地區(qū)嬰兒出生時(shí)預(yù)期壽命的差距最高達(dá)到十年。

　　與美國(guó)不同，英國(guó)自第二次世界大戰(zhàn)后的1946年就開始實(shí)施全民醫(yī)療服務(wù)制度(National Health Service，NHS) ，其奉行的準(zhǔn)則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的全面服務(wù)”，這種具有社會(huì)福利性質(zhì)的公醫(yī)制度已運(yùn)行了半個(gè)多世紀(jì)之久。英國(guó)體制強(qiáng)調(diào)廣泛平等地享受醫(yī)療服務(wù)，政府主要通過稅收資助全國(guó)性醫(yī)療服務(wù)，長(zhǎng)期以來實(shí)施國(guó)家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府的積極參與較好地保證了醫(yī)療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)，而且衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，醫(yī)療保險(xiǎn)同預(yù)防保健、初級(jí)保健做到了較好結(jié)合。但是這一體系必須以雄厚的國(guó)家財(cái)力為后盾，隨著政府赤字的不斷攀升，醫(yī)療領(lǐng)域的開支越來越成為英國(guó)政府的沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)資料，2012—2013財(cái)年，英國(guó)醫(yī)療保障體系的年預(yù)算為1 080億英鎊，約占英國(guó)GDP的9　4%。除了巨大赤字以外，隨著時(shí)間流逝，英國(guó)醫(yī)療體制的“低效”也變得與它的“公平免費(fèi)”一樣出名，機(jī)構(gòu)臃腫、體系龐雜、人員冗余嚴(yán)重、效率低下已變成了該體制的沉疴。手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)不說，每年還有上十萬個(gè)手術(shù)要被迫取消。

　　從20世紀(jì)80年代撒切爾改革時(shí)期開始，英國(guó)就在尋找新的醫(yī)療改革方案，試圖能夠提升醫(yī)療服務(wù)的效率、降低醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)，撒切爾政府曾試圖大幅度縮減，甚至取消全民福利式的健康福利體系，但是始終沒有找到NHS的替代方案。1997年之后，布萊爾、布朗工黨政府以及當(dāng)前的卡梅倫政府都在持續(xù)尋求新的方案，以提升“效率”的名義改革舊的醫(yī)療體系。但是持續(xù)的以“私有化”和“市場(chǎng)化”為旨?xì)w的改革，似乎已經(jīng)使英國(guó)的醫(yī)療體系陷入了“效率”的誤區(qū)。

　　自2010年起，英國(guó)啟動(dòng)了NHS有史以來規(guī)模最大的改革計(jì)劃，表面的理由是解決“看病難”的問題，實(shí)際上最核心的內(nèi)容是建立內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高效率，以降低醫(yī)療體制的營(yíng)運(yùn)成本。于是全國(guó)保健計(jì)劃的預(yù)算被大幅裁減，醫(yī)院被大規(guī)模地重新推向市場(chǎng)。在這一背景下，深諳英國(guó)醫(yī)療改革計(jì)劃的英國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人作出了大膽的預(yù)言：按照英國(guó)目前的醫(yī)療改革計(jì)劃，英國(guó)的全民醫(yī)療服務(wù)制度將極有可能演變?yōu)椤邦愃泼绹?guó)的以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的保健系統(tǒng)”，付錢者或者購(gòu)買了保險(xiǎn)的人將得到比較好的服務(wù)，不付錢、不買保險(xiǎn)、依賴國(guó)家醫(yī)療的人將得到較差的服務(wù)，或完全沒有醫(yī)療服務(wù)。