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2013的中國醫(yī)院論壇在北京國家會議中心舉行。中國醫(yī)院論壇是中國醫(yī)院協(xié)會主辦的權(quán)威性、高層次的醫(yī)院管理行業(yè)盛會。其宗旨是“搭建交流合作平臺、促進醫(yī)院改革發(fā)展”。論壇已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生管理者就醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院管理、行業(yè)發(fā)展等進行對話的高層次平臺。圖為國家人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏致辭。新華網(wǎng)張楊攝
國家人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司姚宏司長，姚司長長期從事醫(yī)院管理和醫(yī)保工作，是最早研究醫(yī)保的專家之一，參與了改革開放后我國醫(yī)保政策制定的全過程，親歷了醫(yī)改的歷史沿革和進程。今天請姚司長給大家做的報告是“十二五期間的醫(yī)保制度完善和支付制度改革”，下面我們以熱烈的掌聲請姚司長給我們做報告!
姚宏：我給大家PPT，然后給大家匯報一下醫(yī)療改革和下一步改革的思路。
作為開頭的話，我個人前幾天，我們班剛剛舉辦了一個上學(xué)36年、畢業(yè)30年的聚會，這個聚會上，大家一塊討論了感慨頗多。都是學(xué)醫(yī)的，現(xiàn)在在國內(nèi)外都是第一線的，大家說的一句話，可以回應(yīng)一下白巖松先生剛才說的社會問題。
舉一個我剛剛碰到了例子，我前兩天剛剛到三級甲等醫(yī)院，一個夜班值班的醫(yī)生對我說，別指望我多干活。我說作為一個老師我多說一句，像這樣和病人交流，恐怕是會出問題的，我以前也是做醫(yī)院管理工作的，根據(jù)我的分析，醫(yī)療糾紛當(dāng)中85%是人與人之間的交流不夠通暢產(chǎn)生的。
我是搞醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的，為什么要去做醫(yī)療保險的工作?在80年代末90年代初，所有的院長碰到一起的時候，面對的都是一個問題欠費、白條。各個工作醫(yī)療單位和勞保欠醫(yī)院錢，老百姓欠醫(yī)院的錢，最后導(dǎo)致醫(yī)院沒有辦法走。1993年，我們黨確立了要搞社會主義市場經(jīng)濟。在這種情況下，我們醫(yī)院當(dāng)時召集了很多同志研究，國務(wù)院就此成立了專門的研究機構(gòu)，最后確定要保護醫(yī)療保險事業(yè)。我們在搞醫(yī)療保險的過程中，我們就已經(jīng)做了很多方面的改革。我也就投身到醫(yī)療保險中去了。
應(yīng)該說如剛才白巖松所說，我們的人均期望壽命有一個五十年代、六十年代、七十年代有一個快速的增長，這和衛(wèi)生部是分不開的。但當(dāng)時主要采取是公費醫(yī)療，單位和醫(yī)療結(jié)賬是一個后付的報銷制，顯然這樣一個體制下，在計劃經(jīng)濟時代應(yīng)該說沒有問題，到了市場經(jīng)濟時代出問題了。
醫(yī)院的錢怎么辦，沒有支票就放押金，為什么白巖松剛才說到了，人去了醫(yī)院，先要交幾萬塊錢的押金，什么時候開始呢?自費的時候開始。浙江省和江蘇省九江市進行試點的時候，那時候我們就開始探索直接結(jié)算和負擔(dān)者付費，那時候就說希望我們10年左右的時間能夠使得我們產(chǎn)生一個直接結(jié)算的效果。到現(xiàn)在各地進行了多方面的探索，總體來說是一個綜合性的付費探索。
這里面包括有一些地方探索了付費制度，我們可以發(fā)現(xiàn)全世界沒有一個地方說是我沒有按照項目收費的，如果出現(xiàn)了一個地方?jīng)]有按項目付費地方，我希望在座的各位告訴我。
前兩天我和哈佛的教授、英國教授和臺灣的教授，我們四個人在一起討論以后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過各國的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在全世界按項目付費仍然占到總付費額的65%以上，美國仍然有70%的醫(yī)療費用是按照項目結(jié)算的。在這個改革過程中間，我們國家有一些同志提出來按項目付費是一個大毒瘤，我們要把這個毒瘤切掉，我們醫(yī)院能夠改好就要躲開這個項目付費，把項目付費完全砍掉。我可以在這兒完全負責(zé)的說一句，這是不可能的。按照項目付費永遠是基礎(chǔ)。我們項目的付費標(biāo)準(zhǔn)是不對的，沒有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值這我同意，但這不是靠我們但靠一個云里霧里的付費制度就可以解決的。我在這里給各位院長講一個問題，就是這個付費制度改革不是萬全的，也不能靠付費制度改革解決收費不合理的問題，這是兩個問題，每個問題都要靠自己的方式加以解決。
通過這么多年改革的體會就是，支付改革是要有基礎(chǔ)的?，F(xiàn)在大家都強調(diào)頂層設(shè)計，但是千萬不要忘了，設(shè)計是要有基礎(chǔ)的，不能把一個設(shè)計設(shè)計在云端。我們要做夢，但是這個夢是有基礎(chǔ)的，基礎(chǔ)靠我們各地的探索來發(fā)現(xiàn)要找到它的規(guī)律。
醫(yī)療保險改革基礎(chǔ)是什么?醫(yī)療保險支付水平達到一定的程度否則沒有辦法進行。我們要探索一個基礎(chǔ)的談判和協(xié)議管理，如果沒有就沒有辦法談判。一定要有一個預(yù)算管理，要實現(xiàn)直接的結(jié)算。如果沒有直接的結(jié)算，都是搞報銷制，也談不上我們支付制度的改革。
最后是要靠我們數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和積累，現(xiàn)在我們的光纜跑得非常快了，數(shù)據(jù)跑得非?？欤抢锩嫜b的什么貨色，大家比我清楚。目前，看起來應(yīng)該說全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，當(dāng)然這是一個低水平的基本醫(yī)保。剛才白巖松說到他的一個朋友在美國，保費1000美元說明是一個中下等的水平，說明他還比較的健康，如果他再往上一點，美國的水平是1700美元。中國的人均保費是70美元，大家比較一下就知道中美的差距。
而我們的基礎(chǔ)就是這樣的基礎(chǔ)，最近又在跟我們討論一個問題，是不是我們目前的經(jīng)濟形勢不好，社會保險要降低繳費水平。有一位國家領(lǐng)導(dǎo)同志跟我們部長說了一個非常簡單的道理，說經(jīng)濟形勢不好的時候，如果你不支持企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)，這些企業(yè)完蛋了，社會保險和資金上哪兒收去，財政沒有了，怎么補助?我們還是要支持企業(yè)渡過難關(guān)，向前發(fā)展。
但是我們現(xiàn)在第一水平的參保人數(shù)已經(jīng)超過全國人口的95%，醫(yī)療保險占到醫(yī)療機構(gòu)實際收入比例逐漸增加，大醫(yī)院收外面的病人，掙的錢還比較多，還沒有體現(xiàn)。但是總體來說醫(yī)保的醫(yī)療費用總支出占到醫(yī)療收入業(yè)務(wù)比重是增加的。2012年超過60%，有一些數(shù)字不算。
現(xiàn)在已經(jīng)在所有的地方實現(xiàn)了直接結(jié)算，直接結(jié)算的醫(yī)療費用占到了總醫(yī)療費用(就是住院病人醫(yī)療費用)的87%，這已經(jīng)是很不容易的一個數(shù)字了。剛才說出來應(yīng)該達到95%，這個制度建設(shè)還沒有實現(xiàn)。
在人社部管的地區(qū)，86%的地區(qū)都實現(xiàn)了四級以上的統(tǒng)籌，有7個省已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)的全部直接結(jié)算。一個很重要的問題就是醫(yī)療保險終于做出預(yù)算，在1998年的時候，當(dāng)時的朱镕基總理就提出這個問題，你作為一個醫(yī)療保險，你怎么樣做出一個預(yù)算來，我們說要根據(jù)逐步的擴編、增加，逐步的完善預(yù)算。收入預(yù)算在2007年就已經(jīng)開始做出來了，支出預(yù)算我們還差得很遠，一直到去年醫(yī)療保險的三項保險，包括了職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合這三項保險的預(yù)算才全面編轉(zhuǎn)成，今年向國務(wù)院和人大報告，但是向大家匯報的時候，我們初期的預(yù)算在支出這塊差的比較多。
今年比如說廣東省的人大就已經(jīng)提出來了，你的支出預(yù)算和最后的決算數(shù)不得差異大于10%，大家覺得還有10%，就是1/10的差距，我們目前的基礎(chǔ)就是這樣。
如果沒有預(yù)算的保險管理叫什么管理?這叫粗放式的，根本沒有管理。其他的條件也開始具備了，醫(yī)療保險機構(gòu)和各個醫(yī)院的院長都簽訂了管理協(xié)議，醫(yī)療保險的信息逐步的標(biāo)準(zhǔn)化，相關(guān)的接口也已經(jīng)進行了銜接和數(shù)據(jù)的交換，我們已經(jīng)進行了相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)據(jù)的管理，也帶有相當(dāng)一部分的國家數(shù)據(jù)的處理和關(guān)系。
這是我最近做的圖，我原來想把1998年以前的也做出來。我們國家的醫(yī)療費用增長經(jīng)過了兩個高增長階段，一個是在90年代，剛才我說了欠醫(yī)院錢的地方很多，但是在98年以前，全國的醫(yī)療費用增速是24%，從1988年--1998年有24%。根據(jù)第三次的全國衛(wèi)生調(diào)查，從1998年--2005年的過程中間，參加醫(yī)療保險的人員醫(yī)療費用的增長速度是9.8%?？傖t(yī)療費用支出增長11.2%。我個人認為這個增速是比較合適的。為什么?1、它是快速增長以后進入平穩(wěn)期。2、這個增長速度略高于GDP的增長速度，略低于居民人均增長的收入增長速度。
大家可能會注意到在1996--1998年，這時候有一個抬高，這個臺階的增長主要是由于參保人員增加，我們的新農(nóng)合和居民的醫(yī)療保險制度建立，原有的一部分的壓抑的醫(yī)療需求釋放出來。2009年以后，特別是2010年到現(xiàn)在，這兩年的時間和速度增長又回到了90年代的增長速度。
這里面就給我們帶來一個問題?這些天我的一些院長弟兄們跟我說的話題，我們這么快的增長，你們醫(yī)療保險兜得住嗎?這個制度會不會出現(xiàn)垮臺?為了控制好醫(yī)療服務(wù)增長速度和醫(yī)療保險之間的關(guān)系，付費方式的改革就更加的迫在眉睫。有的人說你們的醫(yī)療保險付費方式改革每一次好像都是為了抑制醫(yī)療費用的快速增長。可以這么說，醫(yī)療保險機構(gòu)或者一個國家政府，如果它的醫(yī)療保險的經(jīng)費老是正常的，老是富裕的，是不會有付費制度產(chǎn)生的。而付費制度的改革目標(biāo)卻不是就讓醫(yī)療保險的資金能夠控制住，這個事是一個問題兩個方面說，我認為這個事是三方面，1、在有限的資源內(nèi)最大限度的提高醫(yī)療質(zhì)量。2、調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的自動性，把自動全交給醫(yī)生?，F(xiàn)在醫(yī)療保險監(jiān)管部門卡得過多、過細，不利于醫(yī)生的自主權(quán)，我們要提高醫(yī)療保險的效率。
現(xiàn)在付費方式無非幾種，所謂按項付費。我說中文的翻譯大陸實在不如臺灣，我把臺灣的翻譯說一下，臺灣的翻譯按項目付費叫論量計酬。按人付費的叫做按床付費，或者總額控制、總額付費它叫預(yù)算管理。按人頭付費是論人計酬，按病種付費叫按病計酬。我們計酬的概念比較好，我們現(xiàn)在酬，特別是醫(yī)生的酬勞現(xiàn)在是沒有那個概念的，全都付給各位院長了，到底醫(yī)生的薪酬是多少，應(yīng)該是不計入。
論病計酬、論量計酬，把醫(yī)生的酬勞、人力的成本和一些物化的東西分開計算了，這個表實際上是一個國際的通用表，我們可以看到按項目付費促進了醫(yī)療項目的利用，但是對醫(yī)療費用的控制幾乎沒有。總額付費是抑制了醫(yī)療服務(wù)的利用和新技術(shù)的使用，但是對醫(yī)療費用的控制的嚴(yán)格。還有其他的付費方式，這些付費都是需要綜合考慮的。
醫(yī)療制度改革的思路，我們和衛(wèi)生部、財政部提出了總的付費方式的總體改革方案，這個方案里面包括了一個基礎(chǔ)兩個機制三個結(jié)合，這都是有點官話、套話，是要在積極預(yù)算下進行積極控制，形成談判協(xié)商機制和風(fēng)險控制機制，然后形成付費方式的技術(shù)改革。
去年我們又和衛(wèi)生部、財政部一塊發(fā)了一個關(guān)于實施醫(yī)保付費組合控制的通知，兩年左右的時間全面實行總額控制。今年以來各位院長兄弟報告比較多的是總額控制，為什么要搞這個東西?這個東西給醫(yī)院的壓力太大了。我說就一個原因，沒有別的，就是醫(yī)療保險制度的一個原則就是以收定支，我有多少錢辦多少事，同時我已經(jīng)有了預(yù)算管理，要把預(yù)算完全向醫(yī)療機構(gòu)公開。當(dāng)然我們做得還不夠，醫(yī)院協(xié)會和我們醫(yī)療保險研究會以及支付機構(gòu)要開展這種協(xié)商，如何更多、更透明地參與到機制里面來，同時要給醫(yī)院以約束和激勵機制，超出了以后，目標(biāo)兩年以后我們希望是這預(yù)算給你了，如果沒有特殊理由，超出了要自行負擔(dān)，結(jié)余了可以自由利用。同時，要強化管理，保證質(zhì)量。這里面就牽扯出一個問題，在我們醫(yī)療付費制度改革的過程中間，如何去保證質(zhì)量。
我同意白巖松的話，還是叫衛(wèi)生部比較的親切。曉偉部長說了一句話，這么多年醫(yī)院擴張性發(fā)展的過程中間如何提高醫(yī)療質(zhì)量，似乎在這幾年有了一些經(jīng)驗，但是在從擴張型增長項目、內(nèi)涵型增長發(fā)展，在醫(yī)療保險付費制度改革過程中間，我們?nèi)绾伪ＷC提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)該說都沒有太多的經(jīng)驗，需要我們進一步的探索。
總額控制：一個是要確定總額，給你預(yù)算。二是把總額控制的目標(biāo)根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的實踐分給各個醫(yī)院。我們定的原則叫承認既往的原則，這和財政部和衛(wèi)生部的同志探討過，假如把各大醫(yī)院看作是一個高新技術(shù)折舊，折舊率在8%--10%的免稅企業(yè)，我相信各位院長都活得挺好(當(dāng)然基層除外和搞公共衛(wèi)生的除外)?？梢圆徽撈渌膯栴}，可以把既往的總收入我承認一下，同時每年隨著GDP的增長、工資的增長和醫(yī)療保險預(yù)算的增長，做出一個增長的額度，交給各個醫(yī)院的院長，內(nèi)部進行結(jié)構(gòu)的調(diào)整。然后我們提出的要求是付費的措施要和醫(yī)療機構(gòu)關(guān)聯(lián)，要明確醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
我在這里特別強調(diào)，我們提出來要建立一個透明公開的談判程序，我們要求各地在兩年之內(nèi)不得和某個醫(yī)院私下進行約定，要拿出來進行所有醫(yī)院之間的談判。一共這么多錢，怎么分，這制度是共同建的，大家一塊用好這個錢，把病人的服務(wù)做好。
核心的兩個機制剛才講了，改革的核心和目標(biāo)就是要建立機制，我認為付費方式的改革核心不在于帳怎么算，而在于兩個機制建立，一個是談判協(xié)商機制，一個是風(fēng)險共擔(dān)機制。談判協(xié)商的方面，按照目前咱們國家的醫(yī)院管理就是醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)院，風(fēng)險共擔(dān)也要由這兩家來進行，否則制度的盤子可能出現(xiàn)問題。
我們要進行預(yù)算的精確化，建立門診統(tǒng)籌的地方要和人頭付費結(jié)合起來，住院、門診、大病和病種付費結(jié)合起來。但是，我老說但是，我們國家推進按人頭付費的一位老師，是咱們原衛(wèi)生部派到WHO的陳建(音)老師，他回國以后在上海做社區(qū)，希望建立起首診負責(zé)制，能不能建立起全科醫(yī)生的首診制度。中國看病難、看病貴嗎?真的到了社區(qū)看病難看病貴嗎?我覺得既不難也不貴，就是少有人到社區(qū)醫(yī)院去?，F(xiàn)在所謂的看病難、看病貴就是在大醫(yī)院。昨天中央臺又在說看病難看病貴，拍的北京兒童醫(yī)院。咱們隨便到婦幼保健院，那兒的孩子看病有那么長時間嗎?我們的社區(qū)有那么長時間嗎?沒有那么長時間。
我們怎么建立全科醫(yī)生的首診制，醫(yī)療保險是為這件事服務(wù)的，這個政策需要國務(wù)院醫(yī)改辦和衛(wèi)計委牽頭辦，但是這個工程不是一日之工。病種付費，所謂的DRGs。DRGs的核心是根據(jù)病種和手術(shù)不手術(shù)來決定的。現(xiàn)在我到全國各地去，我都看一看他們有沒有實施ICD，ICD-9、ICD-10在很多地區(qū)都沒有完全實施，而這些東西都是我們工作的基礎(chǔ)。
現(xiàn)在大家都非常熱衷于說一個，我們要做出我們的診療路徑，各位院長我在這兒說一句，診療路徑有的地方作了。我提出一個問題，我說你不能讓三級醫(yī)院的專家在那兒做。國外的醫(yī)療路徑是這樣的，在按病種付費以后，調(diào)查一個醫(yī)院在過程中間使用的醫(yī)療技術(shù)，90%或者85%的醫(yī)院使用了這項技術(shù)之后列入醫(yī)療路徑，它是保證醫(yī)療質(zhì)量的手段。醫(yī)療質(zhì)量部門能夠保證一個診療當(dāng)中沒有實施不付費。
如果我們把高精尖的東西都放進去以后會出現(xiàn)什么呢?會出現(xiàn)醫(yī)療保險的資金大量的增長。我們某一個單位做出來踝關(guān)節(jié)骨折，要求出核磁或者CT成像技術(shù)的支持。我跟這個單位說一句話，我說您不想想，病人拿這本書，跟基層的醫(yī)療單位打官司，說我踝關(guān)節(jié)骨折，你沒有給我做三維圖像，你是不是醫(yī)療技術(shù)的失誤。這事我們怎么說?我們原來的路徑，應(yīng)該是我們要90%醫(yī)院做實際統(tǒng)計，這是醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。我們不能把有限的資金花費到景上添花去，而首先要把我們最低的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)保障，不是說我們要降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而是要保障醫(yī)療質(zhì)量?？傤~控制剛才的基礎(chǔ)剛才說了，預(yù)算的精確化和談判程序的標(biāo)準(zhǔn)化。
下一步的主題，醫(yī)院面臨的核心問題都是醫(yī)療質(zhì)量的管理，這個醫(yī)療質(zhì)量管理要從思路到標(biāo)準(zhǔn)進行全面的轉(zhuǎn)變。比如公費醫(yī)療時代一直說的急診病人一次藥只能開三天，慢性病人藥只能開兩個禮拜的藥，這個標(biāo)準(zhǔn)就是有一個長期病號的問題。王愛霞(音)老師，大家知道搞感染的，非常尊敬的老前輩給我打電話，說你為什么把一個長期的高血壓吃的藥非得只開兩個禮拜或者一個月，你就不能像美國似的開三個月或者半年的，在藥師的指導(dǎo)下拿藥。這是我們思路的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的管理思路要轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變和管理思路將促進我國醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)的改變。
最后做幾個小結(jié)：
第一，醫(yī)療保險制度來之不易，需要我們大家共同來做。我希望咱們不回到過程，第一不能不差錢，第二又不能欠人錢，我希望咱們共同維護，不要回到過去欠費甚至醫(yī)院發(fā)不出工資的地步
第二，醫(yī)療費用增長要和我們的客觀實際相匹配。最近黨中央國務(wù)院反復(fù)說要做好過緊日子的準(zhǔn)備，不知道別人那塊如何，我們醫(yī)療保險已經(jīng)明確地感受到。因為一些企業(yè)現(xiàn)在工資的增長就比原來少了，所以我們醫(yī)療保險的籌資水平和前兩天比都明顯下降。同時醫(yī)療費用的增長導(dǎo)致今年上半年有9個省當(dāng)期的收支出現(xiàn)了一些問題，我們在分析這些問題。
我們國家還是一個發(fā)展中國家，我們國家經(jīng)濟發(fā)展還是首要的任務(wù)，醫(yī)療保險還是要立足于?；?，各位院長還是立足于?；?，所以醫(yī)院的建設(shè)首先還要滿足最廣大老百姓的需求，而多做實際的事，少做景上添花的事。
第三，加強基礎(chǔ)建設(shè)，特別是標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，包括衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的評估，以及談判機制的建設(shè)，建立科學(xué)合理的價格體系。這個價格體系不是靠醫(yī)療保險和付費方式改革就能解決的。我們最近也和發(fā)改委，剛才和衛(wèi)生部的同志也在討論，要研究制定、科學(xué)、合理的價格體系，如果沒有這樣的價格體系，過幾年用什么數(shù)據(jù)來評價我們的總額控制的分配是否合理呢?大家用什么方式去談判我們的付費標(biāo)準(zhǔn)呢?我希望還是要建立一個科學(xué)合理的價格體系。
第四，付費方式的改革需要相關(guān)的各方共同轉(zhuǎn)變思想、改變現(xiàn)有機制和管理手段。包括我們醫(yī)院，臺灣的楊志良教授給我說過一句話，他說臺灣的付費制度改革和價格改革是三方吵出來的，所謂的三方就是政府方、基金經(jīng)辦方和醫(yī)院方，三家必須得吵架吵出來，才有可能形成一個比較互動、良性的發(fā)展和運行。我希望是吵出來的朋友，立足點是朋友，但是在利益上一定要吵架，如果沒有吵出來，最后我們的方案就可能是不合理的，希望大家共同參與，共同努力，把我們國家的醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展共同建設(shè)的更好。
不少業(yè)內(nèi)人士對醫(yī)療支付方式改革報以厚望，并認為應(yīng)該完全去掉按項目付費的支付方式。姚宏指出，按項目付費的確不能夠體現(xiàn)醫(yī)療價值，但按照項目付費是支付方式的基礎(chǔ)，而且單一的支付方式改革無法建立合理的價格體系。
醫(yī)療保險十二五期間的醫(yī)保制度完善和支付制度改革
2016-11-01 08:00:12
無憂保
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