自從去年8月30日六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，“大病醫(yī)保”逐漸為世人所熟知。

　　《意見(jiàn)》對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如此定義：在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

　　實(shí)施一年

　　“由于中央政府比較重視，自從去年六部委聯(lián)合下發(fā)《意見(jiàn)》后，各地方在大病醫(yī)保的推進(jìn)力度上還是很大的?！蹦祥_(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系教授朱銘來(lái)如此評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)近一年來(lái)的成果。

　　據(jù)了解，大病保險(xiǎn)自啟動(dòng)以來(lái)，已經(jīng)在全國(guó)21個(gè)省的84個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，截至今年6月底，覆蓋人數(shù)超過(guò)2億人。未來(lái)大病醫(yī)保覆蓋的人數(shù)可能超過(guò)10億人。從保障程度來(lái)看，盡管各地對(duì)大病醫(yī)保制定的報(bào)銷比例不一，但都高于國(guó)家限定的50%，部分地區(qū)超過(guò)90%，不少地區(qū)甚至沒(méi)有設(shè)定報(bào)銷額度上限。

　　各地納入大病醫(yī)保的疾病范圍也在不斷拓寬，達(dá)到20種甚至更多。從統(tǒng)籌層次來(lái)看，青海、山東等省份率先實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)統(tǒng)籌，內(nèi)蒙古、廣東、福建、浙江等地則先在部分市(縣)試點(diǎn)。

　　在商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與方面，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，從償付能力、資產(chǎn)(本)規(guī)模、專業(yè)條件等多方面規(guī)定了大病醫(yī)保的市場(chǎng)準(zhǔn)入退出條件，目前共有34家保險(xiǎn)公司獲得經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，其中人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司各占一半。

　　不過(guò)，朱銘來(lái)坦言，由于實(shí)施時(shí)間并不長(zhǎng)，所以對(duì)大病醫(yī)保的“績(jī)效”考核下結(jié)論還為時(shí)過(guò)早。然而，大病醫(yī)保面臨的一些問(wèn)題卻已經(jīng)漸漸浮出水面?！叭ツ瓯１O(jiān)會(huì)一位領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個(gè)大病醫(yī)保的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)做課題研究的時(shí)候，就擔(dān)心可能存在保險(xiǎn)公司惡性競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)行業(yè)向來(lái)容易出現(xiàn)價(jià)格大戰(zhàn)，通過(guò)對(duì)今年上半年各地方運(yùn)作的觀察，他們發(fā)現(xiàn)，在一些地方政府的招標(biāo)過(guò)程中，的確出現(xiàn)了惡性競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)公司的投標(biāo)本應(yīng)該是根據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算，但是很多保險(xiǎn)公司為了搶占市場(chǎng)，基本是拍腦門決定。一些長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)、資質(zhì)不錯(cuò)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司反而在競(jìng)標(biāo)中敗下陣來(lái)。”朱銘來(lái)介紹說(shuō)。尤其是在新農(nóng)合醫(yī)保的招標(biāo)中，由于各地方的衛(wèi)生主管部門之前缺乏相關(guān)的管理團(tuán)隊(duì)和經(jīng)驗(yàn)，更容易出現(xiàn)這一現(xiàn)象。

　　“在前端定價(jià)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r下，當(dāng)大規(guī)模賠付到來(lái)時(shí)，保險(xiǎn)公司有可能通過(guò)壓低賠付比例的方法達(dá)到財(cái)務(wù)平衡，這就可能造成社會(huì)不穩(wěn)定?！敝煦憗?lái)提醒說(shuō)。當(dāng)然，也有一些保險(xiǎn)公司擔(dān)心經(jīng)營(yíng)前景不樂(lè)觀，因此在一些地方大病醫(yī)保的招標(biāo)中也出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象。

　　商保角色

　　今年年初，時(shí)任上海市副市長(zhǎng)的沈曉明在接受媒體采訪時(shí)表示，上海暫時(shí)不考慮在大病醫(yī)保中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)。然而，根據(jù)《意見(jiàn)》規(guī)定，大病醫(yī)保需要采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，由地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　社會(huì)管理職能市場(chǎng)化運(yùn)作所做的嘗試其實(shí)是大勢(shì)所趨。美國(guó)CAS保險(xiǎn)精算公司合伙人、北美精算師張明認(rèn)為，之所以交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，是由于商業(yè)保險(xiǎn)公司更具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可以提高運(yùn)作效率?！皣?guó)內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)公司在住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)方面也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，今年6月份，國(guó)內(nèi)第一套人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表通過(guò)評(píng)審，也為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了更加科學(xué)的依據(jù)?！?/p>

　　上海市的態(tài)度卻頗值得玩味。事實(shí)上，在大病醫(yī)保試點(diǎn)之初，各方面關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)保中所發(fā)揮的作用就持有不同意見(jiàn)。今年5月份，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一次研究會(huì)上，一位中部省份的地方社保局局長(zhǎng)就抱怨說(shuō)，早些年在試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工的大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)時(shí)，一開(kāi)始他們也是交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，但是隨著社保機(jī)構(gòu)管理水平的逐步提高，他們發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的要價(jià)過(guò)高。于是再次招標(biāo)的時(shí)候降低定價(jià)，但是商業(yè)保險(xiǎn)公司就抱怨沒(méi)有盈利。如今，中央要求大病保險(xiǎn)必須交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，他們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)各地方社保系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)管理能力，具體問(wèn)題具體分析。

　　事實(shí)上，由于《意見(jiàn)》規(guī)定“遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率”，保險(xiǎn)公司真正市場(chǎng)化的空間并不大?！暗胤秸o出覆蓋人口、基金余額、報(bào)銷比例，再加上封頂線等條件，保險(xiǎn)公司在框架里設(shè)計(jì)產(chǎn)品，約束條件相對(duì)比較多。”朱銘來(lái)認(rèn)為。

　　據(jù)朱銘來(lái)介紹，城鎮(zhèn)職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保時(shí)出現(xiàn)了“一年賺，兩年平，三年賠”的現(xiàn)象?！爸赃@樣，是因?yàn)橐婚_(kāi)始大家對(duì)于大病統(tǒng)籌并不太熟悉，過(guò)一兩年賠付水平就上來(lái)了?！奥斆鳌钡纳虡I(yè)保險(xiǎn)公司就選擇在第三年終止合同，希望這種現(xiàn)象不會(huì)發(fā)生在大病醫(yī)保上。”事實(shí)上，此次《意見(jiàn)》中也規(guī)定，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不低于3年。

　　盡管保監(jiān)會(huì)的相關(guān)文件和《意見(jiàn)》都要求保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，但是在短期內(nèi)能否實(shí)現(xiàn)也是一個(gè)問(wèn)題。此前某地方城市為了提高保障程度，采取從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買的方式實(shí)現(xiàn)了全民意外險(xiǎn)覆蓋。但是不少市民抱怨報(bào)銷程序繁復(fù)而且需要全額墊付?！霸谙嚓P(guān)的信息系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接的情況下外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司，它們的服務(wù)管理能力能否跟得上是個(gè)很大的問(wèn)題。因此，在招投標(biāo)過(guò)程中應(yīng)該選擇在技術(shù)投入跟得上、數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)接有經(jīng)驗(yàn)的大公司?！敝煦憗?lái)認(rèn)為。

　　異地結(jié)算

　　事實(shí)上，大病保險(xiǎn)之所以交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的另外一個(gè)政策意圖是希望能夠提高統(tǒng)籌層次。由于現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是屬地管理，多以市縣為統(tǒng)籌單位，層次較低，而商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理模式是總━分公司式，希望交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作這種模式可以打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)分割。然而，由于尚未實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，這也就成了偽命題。盡管《意見(jiàn)》鼓勵(lì)探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但目前絕大部分大病保險(xiǎn)試點(diǎn)還是在市(地)級(jí)統(tǒng)籌。

　　根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，提高資金的統(tǒng)籌層次可以更好地降低風(fēng)險(xiǎn)，另外，隨著城鎮(zhèn)化加快，大批農(nóng)民工進(jìn)城，尤其是一些勞務(wù)輸出大省(市)出現(xiàn)基金結(jié)余，而勞務(wù)輸入城市的醫(yī)療需求增加，因此近年來(lái)關(guān)于醫(yī)療保障異地結(jié)算的呼聲也越來(lái)越高，一些試點(diǎn)城市也已經(jīng)開(kāi)始嘗試。今年7月份，《黑龍江保監(jiān)局關(guān)于規(guī)范發(fā)展黑龍江保險(xiǎn)業(yè)的意見(jiàn)》發(fā)布，根據(jù)要求，大病醫(yī)保將實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)。同時(shí)，新農(nóng)合全國(guó)醫(yī)保平臺(tái)也在一些省份開(kāi)始試點(diǎn)。

　　不過(guò)，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，提高統(tǒng)籌層次最主要的困難不是在技術(shù)層面，而是在醫(yī)療資源分布的不合理上?！皟?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，一些不發(fā)達(dá)省份的城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療基金結(jié)余較高，真實(shí)狀況并不是其管理水平有多高，而是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源較差，很多病人寧愿選擇自費(fèi)去京滬這樣的城市看病。所以，一旦實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，一些具有優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源和勞動(dòng)力輸入城市的基金消耗可能會(huì)加速?！敝煦憗?lái)認(rèn)為。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障并軌，經(jīng)過(guò)近年不斷調(diào)整，基本醫(yī)療保障的水平已經(jīng)相對(duì)較高，在此基礎(chǔ)上再實(shí)施大病醫(yī)保，基金的資金壓力就比較大。

　　事實(shí)上，醫(yī)?；鸬淖浇笠?jiàn)肘已經(jīng)從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富、基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來(lái)了。此前傳聞上海醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分透支，不過(guò)官方予以否認(rèn)。《意見(jiàn)》規(guī)定大病醫(yī)保的資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。對(duì)于這些地區(qū)，意味著要么延遲推出大病醫(yī)保試點(diǎn)，要么提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)。此外，為了防止出現(xiàn)大病醫(yī)保資金不堪重負(fù)，一些地方在試點(diǎn)文件中規(guī)定了賠付的上限額。