0571-22931819
案例1：冒名頂替，套取基金
2012年7月19日上午，在某定點醫(yī)院核查參保人員住院情況時，發(fā)現(xiàn)一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的標(biāo)牌上寫著：許XX，男，46歲，雙側(cè)腋窩脂肪瘤。但檢查發(fā)現(xiàn)，實際住院病人年齡20歲左右，與職工醫(yī)保參保人許XX的醫(yī)療保險證及身份證不符。經(jīng)核實，實際住院病人為許XX之子許X。醫(yī)護(hù)人員與參保人許XX內(nèi)外串通，弄虛作假，偽造病歷，采取冒名頂替的手法，套取醫(yī)保基金。
根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，做出如下處罰：1、許X該次住院醫(yī)療費用1763.94元不予撥付；2、對醫(yī)院按違規(guī)金額的5倍處以罰款，共計8819.7元；3、對2名直接責(zé)任醫(yī)師取消其醫(yī)療保險定崗醫(yī)師處方權(quán)半年，并在全院予以通報，其不良記錄報送省衛(wèi)生廳，記入醫(yī)師誠信記錄；3、該院有關(guān)科室人員不認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)令其寫出書面檢查，責(zé)成該院對有關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處罰；4、扣發(fā)參保人員許XX六個月的醫(yī)保個人賬戶金，并將其醫(yī)保違規(guī)問題通報參保單位。
canba稽核啟示：沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保前，無醫(yī)保的人冒充有醫(yī)保的人住院屢見不鮮。實現(xiàn)全民醫(yī)保后，因醫(yī)保項目之間存在待遇差異，同時仍有極少數(shù)人尚未參保，冒名頂替現(xiàn)象依然存在。醫(yī)保監(jiān)管對此種現(xiàn)象不可忽視。
案例2：掛床住院及虛傳費用
2012年9月19日-12月24日，醫(yī)?；巳藛T在某定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)12人連續(xù)2次以上不在床位，被定性為“掛床住院”；同時發(fā)現(xiàn)4人住院期間通過網(wǎng)絡(luò)傳輸注射藥品費用，但核實發(fā)現(xiàn)，病人無輸液痕跡，被定性為“空掛住院、虛傳費用”。依據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：“掛床住院”12人及“空掛住院、虛傳費用”4人通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)淖≡嘿M用，醫(yī)保基金不予支付。
稽核啟示：掛床住院之所以屢禁不止，是因為參保職工通過掛床住院，不僅可以將在門診治療無法報銷的費用通過住院的形式進(jìn)行報銷，還可以免費進(jìn)行健康查體，甚至有的可以為家人提供方便，在醫(yī)院的配合下，進(jìn)行搭車檢查、治療。掛床住院將列為醫(yī)保監(jiān)管的必查項目。
案例3：過度醫(yī)療，騙取基金
2012年5月10日，醫(yī)?；巳藛T在某定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，參保人員張XX因“胃炎”于2012年4月25日入院治療。住院期間無指征行“血管彩超”、“糖化血紅蛋白”、“顱腦磁共振”、“運動試驗”等檢查，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸費用2415元。依據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：參保人員張XX住院期間與病情無關(guān)的診療費用2415元不予支付。2012年9月29日-12月25日，醫(yī)?；巳藛T在某定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，該院在未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批的情況下，不顧患者病情，為住院參保人員提供“動態(tài)血壓”“隔物灸法”“中醫(yī)定向透藥療法”“動態(tài)心電圖”等治療，屬過度醫(yī)療行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)費用37771.80元，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
稽核啟示：部分定點醫(yī)療機構(gòu)尤其是非公立醫(yī)院，為完成醫(yī)院下達(dá)的創(chuàng)收指標(biāo)，為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)。常用的手法：增加檢查項目，誘導(dǎo)患者做一些大型檢查，或在未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批的情況下，違規(guī)提供過度治療，騙取醫(yī)保基金，為醫(yī)院謀利。過度醫(yī)療應(yīng)成為醫(yī)保監(jiān)管的必查項目。
案例4：重復(fù)結(jié)算，套取基金
這是一種新的違規(guī)手段。醫(yī)?；巳藛T發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)療機構(gòu)為經(jīng)辦機構(gòu)提供的出院結(jié)算單，與患者留存的結(jié)算單費用不相符。經(jīng)過調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)在參?；颊叱鲈汉?，違規(guī)撤銷了出院結(jié)算，空傳費用單，二次結(jié)算，從而提高統(tǒng)籌報銷金額，套取醫(yī)?；稹榱耸箓鬏?shù)馁M用單與病歷資料相一致，偽造病歷，虛開醫(yī)囑，編造檢查結(jié)果，企圖逃脫稽核人員的檢查。根據(jù)規(guī)定，追回違規(guī)套取的醫(yī)?；?，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)作出嚴(yán)肅處理，對違規(guī)人員進(jìn)行批評教育。同時，積極與軟件開發(fā)公司取得聯(lián)系，提出需求，通過系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)撤銷出院結(jié)算功能進(jìn)行鎖定，有效制止此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。
稽核啟示：防范和發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)空傳費用單，進(jìn)行二次結(jié)算，應(yīng)將醫(yī)院為經(jīng)辦機構(gòu)提供的出院結(jié)算單與患者留存的結(jié)算單進(jìn)行比對。同時需在系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的鎖定功能，使醫(yī)療機構(gòu)無法撤銷出院結(jié)算。
案例5：偽造病歷，串換藥品
有些定點醫(yī)療機構(gòu)在上傳數(shù)據(jù)時，將自費藥串換成目錄藥，或?qū)⒁翌愴椖看畵Q為甲類項目，以降低個人自負(fù)比例，提高報銷金額。參保人員李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19日、12月7-10日三次辦理住院手續(xù)，住院醫(yī)師陳X偽造病歷，開具培美曲塞二鈉、血栓通、參麥注射液等處方，由藥房工作人員趙X串換為其他藥品。為此，醫(yī)?；诵〗M對該院藥房進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)藥房工作人員和科室醫(yī)護(hù)人員串通，不按照處方開藥取藥，發(fā)生多起串換藥品的違規(guī)行為。藥房出入庫管理不規(guī)范，處方管理混亂，存在亂簽名、亂涂改的現(xiàn)象。為此，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出了以下處罰：1、對違規(guī)套取的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并處1倍罰金；2、暫停5名醫(yī)師3至6個月不等的醫(yī)保醫(yī)師資格，到期后根據(jù)情況研究決定是否恢復(fù)其醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；3、要求該院對本次嚴(yán)重違規(guī)行的責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，醫(yī)院要制定切實可行的措施，加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
稽核啟示：串換藥品、套取基金是常見的違規(guī)現(xiàn)象之一，其目的是降低自負(fù)費用，違反醫(yī)保藥品目錄，損害廣大參保人員利益。因此，必須作為重點稽查項目加大查處力度。
案例6：利用節(jié)假日掛床套取基金
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在對某定點醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及日常費用審核中發(fā)現(xiàn)，該院2至3天的出入院患者較多，2013年9月至11月，該院此類住院者達(dá)40多人，且入院時間均集中在周末。這引起了經(jīng)辦機構(gòu)的警覺，并加強了對該定點醫(yī)院的周末檢查力度，有效制止了利用周末掛床套取醫(yī)保基金的行為。
稽核啟示：利用長假進(jìn)行違規(guī)操作，這是定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常采用的騙保手段。在他們看來，長假期間醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會放松檢查，騙保有機可乘。因此，近幾年經(jīng)辦機構(gòu)堅持節(jié)假日期間照常上崗稽查，天天跑醫(yī)院，沒有給違規(guī)者可乘之機，大大減少了長假期間醫(yī)療違規(guī)行為。
標(biāo)簽： 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療
