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和石龍人民醫(yī)院一樣成為試點(diǎn)的，還有莞城醫(yī)院、石碣醫(yī)院、道滘醫(yī)院、新涌醫(yī)院。
從今年10月1日起，這五家醫(yī)院已開啟“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，取消了15%的藥品加成。這也意味著，東莞公立醫(yī)院改革真正進(jìn)入了實(shí)操階段，而一直被譽(yù)為“看病貴”毒瘤的“以藥養(yǎng)醫(yī)”在這里也將逐漸成為歷史。與此同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政投入將逐漸成為改革的“強(qiáng)心針”。
追溯東莞公立醫(yī)院改革推動(dòng)進(jìn)程，它已足足走過了4個(gè)年頭。2010年8月，東莞已確定了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)名單，直到2013年10月，試點(diǎn)才終于拉開“序幕”，漫長征程背后，正是一場公益與利益的博弈，而終究“公益”嶄露頭角。
追溯
調(diào)研4年公立醫(yī)院改革“取消藥品加成”
新一輪醫(yī)改啟動(dòng)后，公立醫(yī)院改革一直被看成了醫(yī)改“最難啃的骨頭”，而公立醫(yī)院改革成敗也被看成了新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。
著眼東莞，2010年8月底，東莞全面啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，并明確了市新涌醫(yī)院、石龍人民醫(yī)院、莞城醫(yī)院、石碣醫(yī)院為東莞公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。自此，東莞公立醫(yī)院改革路徑也成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。
但是，自公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院明確后，改革似乎“觸礁”，一片寂靜。寂靜，并不代表主管部門毫無動(dòng)作。對于公立醫(yī)院改革的思路，東莞一直保持“要穩(wěn)步推進(jìn)”的態(tài)度。
2010年9月初，在副市長吳道聞帶領(lǐng)下，市醫(yī)改辦、相關(guān)職能部門和鎮(zhèn)街官員以及試點(diǎn)醫(yī)院院長組成考察組，先后赴陜西省神木縣、子長縣和安徽省馬鞍山市、蕪湖市學(xué)習(xí)考察當(dāng)?shù)?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaozhishi/1240352/">醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。
直到2012年10月，市政府正式印發(fā)了《東莞市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見》(以下簡稱《意見》)，我市公立醫(yī)院改革方向明確，要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位，探索公立醫(yī)院政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直被視為看病貴的頑疾，公立醫(yī)院改革中提出，要逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。并有序推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，破解以藥補(bǔ)醫(yī)難題，對公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府財(cái)政投入等途徑解決。
今年10月1日，東莞公立醫(yī)院改革最終進(jìn)入實(shí)操階段。試點(diǎn)醫(yī)院增加道滘醫(yī)院，5家醫(yī)院正式啟動(dòng)“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，取消15%的藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售。
“補(bǔ)償機(jī)制不完善”是公立醫(yī)院改革難題
從醞釀、籌備到正式實(shí)施，公立醫(yī)院改革走過了4個(gè)年頭，這是一個(gè)漫長的推進(jìn)路程。在這個(gè)過程，有業(yè)內(nèi)人士也直指，改革涉及政府、群眾、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員等多個(gè)群體利益，如何讓公益性回歸，同時(shí)，又使得多個(gè)群體滿意，確實(shí)是一個(gè)難題。而在這次改革之路上，政府財(cái)政投入似乎成為了他們共同的呼聲和期盼。
在此前全國醫(yī)改方案撰稿人之一、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲來莞調(diào)研時(shí)，作為試點(diǎn)醫(yī)院的莞城醫(yī)院就表示，公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)，是政府加大對醫(yī)院的財(cái)政投入，解決一直以來成為公立醫(yī)院沉重負(fù)擔(dān)的離退休人員工資問題、大型基建及采購大型醫(yī)療器械的資金問題、政策性虧損問題,“只有解決了這些后顧之憂，才能最終讓群眾受惠”。
面對公立醫(yī)院改革難題，醫(yī)院的矛頭似乎已不謀而合指向了“財(cái)政投入等補(bǔ)償機(jī)制不完善”。“自新醫(yī)改啟動(dòng)后，財(cái)政對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入確實(shí)已經(jīng)明顯多起來，比如人均基本公共醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用從20、30、40元，已在不斷提高，但是，公共衛(wèi)生服務(wù)的投入并不等同于醫(yī)療，這是兩個(gè)概念?！睎|莞一家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人就提到，現(xiàn)在醫(yī)院基本自負(fù)盈虧，要承擔(dān)著基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、離退休人員等生存壓力，從歷年的情況來看，財(cái)政對于這些主宰醫(yī)院生存的方面的投入確實(shí)微乎其微。
不僅如此，有醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，如果醫(yī)院還在為如何生存、如何經(jīng)營考慮，如何才能真正做到公益性?“有醫(yī)院出現(xiàn)大處方、濫檢查的問題，導(dǎo)致群眾看病貴，往往就是這種創(chuàng)收欲望在作怪”。
進(jìn)程
聚焦醫(yī)藥分開 醫(yī)生開貴藥開多藥沒用了
“財(cái)政投入確實(shí)是醫(yī)院最大的呼聲，也是公立醫(yī)院改革前進(jìn)步伐中最重要的一個(gè)方面”。
不過，東莞市醫(yī)改方案起草人之一、市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長黃錦麥也坦言，如果要政府來全力負(fù)擔(dān)，相信很難有一個(gè)地方的財(cái)政能夠完全負(fù)擔(dān)得起，因此，在經(jīng)濟(jì)大環(huán)境不是很好的情況下，如何才能讓政府用不多的投入把一個(gè)新的機(jī)制建立起來，這也是改革需要思考的。
縱觀全國來看，面對公立醫(yī)院改革，各個(gè)地方切入的路徑各不相同。比如有“全民免費(fèi)”的神木模式;公立醫(yī)院完全回歸公益，全縣公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理的子長模式等等。
“東莞公立醫(yī)院改革當(dāng)前，這也是東莞的特點(diǎn)?！睎|莞的公立醫(yī)院改革方案已經(jīng)歷了無數(shù)次修改，但是，“醫(yī)藥分開”是黃錦麥心中始終貫穿如一的思路。
如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開?黃錦麥說，“醫(yī)院的收入來源其實(shí)就是三駕馬車，一個(gè)是15%藥品加成，一個(gè)是藥事服務(wù)費(fèi)，一個(gè)是財(cái)政投入，那把藥品加成取消，三個(gè)收入來源改為兩個(gè)，醫(yī)生用貴藥也沒用，用多藥也沒用了，這樣也就平抑了創(chuàng)收的沖動(dòng)，最終，將以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制打破了?！?br />
然而，取消15%的藥品加成對于醫(yī)院來說，可謂“割肉”之舉。從東莞醫(yī)院近年的業(yè)務(wù)收入情況來看，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中，藥品收入就占了40%左右甚至更多。
“一直以來，醫(yī)院都是自負(fù)盈虧，如果取消了藥品加成，財(cái)政投入跟不上步伐，那對于醫(yī)院來說，是無法承受的?！笔埲嗣襻t(yī)院是東莞三甲醫(yī)院之一，也是此次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，該院有關(guān)負(fù)責(zé)人如是說。
不僅如此，如何補(bǔ)上取消藥品加成所減少的合理收入，成為了其他試點(diǎn)醫(yī)院共同的擔(dān)憂。
補(bǔ)償醫(yī)院合理減收 政府補(bǔ)藥品加成10%
“如何補(bǔ)償醫(yī)院合理減收，這必定是此次改革需要考慮的問題?！秉S錦麥說，調(diào)價(jià)補(bǔ)差，通過提高藥事服務(wù)費(fèi)和政府獎(jiǎng)補(bǔ)結(jié)合將能夠解決。
從2011年開始，東莞市衛(wèi)生局醫(yī)改辦就開始了漫長繁復(fù)的測算之路。最終，選定了門診診查費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)幾個(gè)項(xiàng)目。市衛(wèi)生局醫(yī)改辦公室里，測算的紙張堆起來已經(jīng)超過1米了，工作人員說，“這一年來，幾乎我都要將這個(gè)工作帶回家去加班，測算需要邏輯性，最晚的時(shí)候甚至做到了凌晨四點(diǎn)?！?br />
黃錦麥說，“最終，我們確定了一個(gè)調(diào)價(jià)補(bǔ)差初步方案，測算之后，取消藥品加成減少的收入比三項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)增加后的收入多一點(diǎn)，而這個(gè)就需要財(cái)政來進(jìn)行兜底，大概是5家醫(yī)院藥品加成收入的10%。這也為今后進(jìn)一步減少不合理用藥、降低群主醫(yī)療費(fèi)用奠定了基礎(chǔ)。”
除此之外，政府還將拿出藥品加成收入的20%作為獎(jiǎng)勵(lì)基金，而以獎(jiǎng)代補(bǔ)，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，這也是東莞醫(yī)藥分開最大的特點(diǎn)。今年9月30日，《東莞市試點(diǎn)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成政策補(bǔ)償方案(試行)》正式下發(fā)，其中就明確了，當(dāng)試點(diǎn)醫(yī)院的藥品使用量、藥品收入占比、人均門診診療費(fèi)等指標(biāo)下降達(dá)到一定的要求時(shí)，將給予一定比例或者全額的獎(jiǎng)勵(lì)。
根據(jù)市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，5家試點(diǎn)醫(yī)院去年藥品加成總收入大約為4000萬，政府將分別設(shè)立400萬以及800萬的兜底補(bǔ)償以及獎(jiǎng)勵(lì)資金，來對試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)財(cái)政投入。
“公立改革的目的就是要實(shí)現(xiàn)政府、老百姓、醫(yī)務(wù)人員三方的滿意。”黃錦麥說，從目前來看，政府只需要拿出少許財(cái)力補(bǔ)償公立醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了政府滿意，而醫(yī)院的讓利也讓老百姓得到了真正的好處，此外，提高藥事服務(wù)費(fèi)，也能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，增加了醫(yī)務(wù)人員的積極參與性。
試點(diǎn)
取消藥品加成 慢性病患者受益明顯
從10月1日起，5家醫(yī)院已正式開啟了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。實(shí)施1個(gè)月，成效已逐漸顯現(xiàn)。
11月22日下午，林女士已等候在石龍人民醫(yī)院內(nèi)科門診外了。從2008年開始，每個(gè)月林女士必定要跑一趟石龍人民醫(yī)院，因?yàn)槟赀~的母親有高血壓，必須長期服藥。
周而復(fù)始，林女士已經(jīng)習(xí)慣，不過，最近，她有小驚喜，“每次，我都會(huì)開一個(gè)月的藥，以前，費(fèi)用是400多元，社保特定門診報(bào)銷后自己再出100多元，上個(gè)月9號(hào)，藥費(fèi)報(bào)銷后，只需要出60多元?！?br />
“從10月實(shí)施的情況來看，已暫時(shí)有了一些成果，比如確實(shí)有一些患者能夠感受到醫(yī)藥費(fèi)用下降了?！笔埲嗣襻t(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人說，這部分人群主要體現(xiàn)在慢性病患者等一些需要吃藥比較多的疾病，不過，一些檢查多或者用藥少的患者可能感受就不明顯了，比如有患者門診檢查費(fèi)提高了6元，藥品費(fèi)用只有幾十塊，而讓利只有幾塊，那就沒有太大差別了。
不過，試點(diǎn)工作啟動(dòng)后，到5家醫(yī)院就診時(shí)，每個(gè)患者的收費(fèi)單上都有了新的標(biāo)注，“本院為醫(yī)藥分開試點(diǎn)單位，藥品讓利：X元。”這樣，患者對于醫(yī)藥費(fèi)用的新政也能了然于心。
從石龍人民醫(yī)院不同科室的收費(fèi)情況來看，內(nèi)科藥品讓利情況普遍比較高，粗略瀏覽一下，高讓利可達(dá)到80元，低則10多元，而兒科、急診等門診則相對較少，大多在幾元、10多元。
石碣醫(yī)院也同樣是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，院長鐘向陽說，從該院試點(diǎn)的情況來看，藥事服務(wù)費(fèi)增加的部分與藥品零差價(jià)減收的部分差不多正好相抵，“整體來看，患者的感受并不一定明顯?！?br />
根據(jù)市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)1個(gè)月，5家醫(yī)院藥品總讓利達(dá)到了412.06萬，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)增加部分為387.6萬，患者醫(yī)療費(fèi)用直接受惠金額為24.46萬。
試點(diǎn)面臨減收壓力 擔(dān)憂人才隊(duì)伍穩(wěn)定
除了醫(yī)療費(fèi)用，5家試點(diǎn)醫(yī)院的門診量也分別有不同程度的提高，試點(diǎn)1個(gè)月，5家醫(yī)院門診就診人次達(dá)到了25萬。
“今年10月份同比，門診診療人次上升了4522人次，住院診療人次上升了204人次?！笔埲嗣襻t(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這一部分是社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者，一部分患者可能是聽聞了新政過來的，比如周邊鎮(zhèn)街以及周邊城市的患者。
隨著試點(diǎn)工作的推進(jìn)以及業(yè)務(wù)量的上升，試點(diǎn)醫(yī)院也開始出現(xiàn)了擔(dān)憂。“對于醫(yī)院來說，試點(diǎn)是先做后補(bǔ)，這個(gè)過程中，醫(yī)院確實(shí)也承擔(dān)著不少減收的壓力?！笔埲嗣襻t(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人說，比如一方面醫(yī)院將需要更多的人力成本、管理成本等，另外一方面，成本的控制也最終會(huì)影響到一個(gè)核心問題，那就是人才的流失，“周邊一些城市，醫(yī)生待遇優(yōu)于東莞，好的人才自然也會(huì)往高處走?！?br />
石碣醫(yī)院同為醫(yī)院，對于人才隊(duì)伍的穩(wěn)定也有同樣的擔(dān)憂，“公立醫(yī)院改革對于醫(yī)務(wù)人員的待遇問題并沒有實(shí)質(zhì)涉及，還不能從根本上解決醫(yī)務(wù)人員待遇問題?！?br />
該院院長鐘向陽說，目前來看，這次改革確實(shí)是讓醫(yī)務(wù)人員有了期盼，畢竟財(cái)政對醫(yī)療有了一定的投入，而且，提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的藥事服務(wù)費(fèi)，“最為關(guān)鍵的是，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制已被打破，醫(yī)院創(chuàng)收的沖動(dòng)已經(jīng)逐漸遏制了?！?br />
在財(cái)政投入有限的情況下，醫(yī)院的藥品加成利益鏈被打斷，有業(yè)內(nèi)人士也坦言，醫(yī)院在運(yùn)營的壓力下，是否會(huì)尋求其他創(chuàng)收途徑來彌補(bǔ)藥品加成的損失，或許有一天，取代“藥品加成”的新增收方式又出現(xiàn)了。
對此，黃錦麥也表示了自己的期盼，這一方面也需要主管部門加強(qiáng)對醫(yī)院的管理，另外一方面，也希望日后，財(cái)政對于醫(yī)療的投入會(huì)不斷增大。而有醫(yī)院負(fù)責(zé)人也坦言，財(cái)政對于衛(wèi)生醫(yī)療的投入還存在隨機(jī)性，更希望效仿深圳等周邊城市，有長效固定的投入機(jī)制。
標(biāo)簽： 醫(yī)療
