從江蘇省蘇州市社保中心獲悉，一套醫(yī)保實(shí)時(shí)智能審核系統(tǒng)已陸續(xù)在蘇州市區(qū)43家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院“上崗”，這一系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員每次劃卡和醫(yī)保醫(yī)師每張?zhí)幏竭M(jìn)行實(shí)時(shí)核查，一旦出現(xiàn)不合理“大處方”、藥品錯(cuò)配等違規(guī)情況將第一時(shí)間“亮紅燈”。
蘇州市社保中心數(shù)據(jù)顯示，社保中心每月要處理兩三百萬條劃卡數(shù)據(jù)，僅憑人力難以監(jiān)管其中的異常數(shù)據(jù)，為此去年9月啟動(dòng)“實(shí)時(shí)智能審核系統(tǒng)”的開發(fā)，目前這一系統(tǒng)已在市區(qū)首批43家定點(diǎn)二、三級(jí)醫(yī)院“上崗”。據(jù)介紹，該系統(tǒng)加載了臨床知識(shí)庫、費(fèi)用控制數(shù)據(jù)等36條規(guī)則模塊，能對(duì)醫(yī)保醫(yī)師開出的方子、使用的藥物進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦出現(xiàn)不合理用藥、錯(cuò)配藥物等數(shù)據(jù)異常將自動(dòng)標(biāo)示，并發(fā)出警示。社保中心稽查人員會(huì)將異常情況第一時(shí)間反饋給醫(yī)院，在查證后依法依規(guī)處理。
該系統(tǒng)上崗后，已發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)生用藥量偏大、部分參保人員借用他人醫(yī)?？?/a>就醫(yī)等情況，市社保中心醫(yī)療稽查科科長(zhǎng)周明開表示，這一系統(tǒng)將醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)保定點(diǎn)單位向醫(yī)保醫(yī)師、參保人員延伸，一方面能監(jiān)督醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥，避免濫開藥、多開藥等現(xiàn)象，同時(shí)也將能有效遏制少數(shù)人惡意套取醫(yī)?；鸬男袨?。
不止是蘇州市，全市醫(yī)保定點(diǎn)單位都將在統(tǒng)一安裝這套智能審核系統(tǒng)，希望最終可以達(dá)到醫(yī)保審核與定點(diǎn)單位的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，保證醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的安全性。