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醫(yī)保單據(jù)異常
系統(tǒng)將輕松識(shí)破
長沙共有198家住院定點(diǎn)醫(yī)院，全年上傳醫(yī)療單據(jù)110多萬份，而市醫(yī)保局只有12名專業(yè)審核人員，審核工作難度大。
市醫(yī)保局局長羅昶稱，醫(yī)保審核系統(tǒng)將從現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中讀取所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的單據(jù)信息(含處方信息、診斷信息和收費(fèi)信息等)，進(jìn)行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規(guī)過度醫(yī)療、開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等問題的單據(jù)找出來。
工作人員演示了系統(tǒng)運(yùn)行：一名參保人員一天內(nèi)發(fā)生了約1.1萬元的醫(yī)療費(fèi)用，其中在某醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用3500多元，在另一家醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用7000多元。在 其明細(xì)及診斷信息頁面可見，該患者前后不到2小時(shí)，在兩家醫(yī)院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據(jù)規(guī)定，糖尿病最長可以開30天的藥量，但該參保人存在重復(fù)開取相同藥品，很快就被系統(tǒng)識(shí)破。
超量開藥
下發(fā)告知書并約談
市醫(yī)保局表示，在發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為后，將通過區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此參保人員下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》，告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷，全部自費(fèi)。
對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人社部門將進(jìn)行詢問并做筆錄，由市勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保局等五部門聯(lián)合處理，做出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社?？?/a>、停止使用社?？?/a>等決定。
發(fā)現(xiàn)了問題單據(jù)，醫(yī)保審核系統(tǒng)將根據(jù)違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，自動(dòng)分成兩類審核結(jié)果。其中，違反非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、限定就醫(yī)方式、限定醫(yī)院類型級(jí)別等7項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)，屬于違規(guī)單 據(jù)。違反門診頻次異常、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常、結(jié)算日期異常等26項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)，屬于可疑單據(jù)，將由審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
