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日前，記者從江蘇保監(jiān)局獲悉，該局多措并舉落實保監(jiān)會大病保險湛江會議精神，積極主動向省委省政府及有關(guān)部門匯報大病保險工作，爭取政策支持;做好大病保險專項檢查“回頭看”，總結(jié)太倉、江陰等地大病保險運行模式;完善各類監(jiān)管制度，推動理論研究，為大病保險提供智力支持，并指導(dǎo)各保險行業(yè)協(xié)會參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU工作。
截至9月底，江蘇全省已經(jīng)完成招投標(biāo)的大病保險覆蓋1564.11萬人，保費收入3.91億元，覆蓋南京、蘇州、淮安、南通、無錫、揚州、鹽城7個地級市的30個縣(市、區(qū))，已經(jīng)賠付1.39萬余人次，已經(jīng)補(bǔ)償4172.39萬元。
江蘇大病保險兩大特征
江蘇大病保險推進(jìn)呈現(xiàn)兩大特征：
縣級統(tǒng)籌為主，地市級統(tǒng)籌為輔。由于江蘇縣域經(jīng)濟(jì)較強(qiáng)，基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次集中在縣級，全省新農(nóng)合有75個縣級統(tǒng)籌區(qū)，城鎮(zhèn)居民有67個統(tǒng)籌區(qū)。目前，淮安、揚州等地市級統(tǒng)籌的新農(nóng)合實現(xiàn)全市統(tǒng)一招標(biāo)，以縣域為不同標(biāo)段。此外，連云港市大病保險招標(biāo)工作即將啟動。
新農(nóng)合大病保險推進(jìn)速度相對較快。目前，新農(nóng)合已經(jīng)開辦大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)19個，占新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)的25.33%;城鎮(zhèn)居民大病保險已經(jīng)開辦的統(tǒng)籌區(qū)有11個，占城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌區(qū)的16.42%。
五項具體措施促落實
江蘇保監(jiān)局在落實大病保險湛江會議方面出臺了五項具體的措施。
監(jiān)管關(guān)口前移，對保險公司參與大病保險招標(biāo)活動進(jìn)行全程監(jiān)管。對保險公司的定價測算過程進(jìn)行評估，重點關(guān)注惡意低價競爭，嚴(yán)格禁止投標(biāo)書不符合保本微利的公司參與競標(biāo)。
督促公司強(qiáng)化自身管控責(zé)任。要求公司精算、合規(guī)等部門要認(rèn)真履行責(zé)任，嚴(yán)格審查投標(biāo)書內(nèi)容，確保投保書內(nèi)容體現(xiàn)“收支平衡，保本微利”原則，并明確風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。保險公司既往的大病保險項目投標(biāo)書和定價測算過程報保監(jiān)局備案審查，保監(jiān)局將對各公司既往項目測算定價水平進(jìn)行摸底排查，要求精算能力和服務(wù)能力較差的公司限期整改。整合全局資源，將派出5個檢查組對所有參與大病保險競標(biāo)的公司進(jìn)行地毯式檢查，重點檢查保險公司大病保險定價測算能力，以及獨立核算工作、業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)，督促保險公司將大病保險業(yè)務(wù)與普通商業(yè)保險業(yè)務(wù)徹底分開核算。
要求保險公司強(qiáng)化經(jīng)營大病保險的專業(yè)能力。各承辦大病保險的公司應(yīng)加強(qiáng)研究、整合資源，為每個業(yè)務(wù)管理團(tuán)隊配備與大病保險項目需求相匹配的具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和醫(yī)學(xué)背景的人員。強(qiáng)化大病保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控能力,向各醫(yī)院長期派駐專業(yè)巡查人員查處冒名頂替、過度醫(yī)療、虛假治療等濫用醫(yī)療資源、侵蝕醫(yī)保基金的行為。各公司要年底前開發(fā)完善大病保險“即時結(jié)算”和“異地結(jié)報”功能，不斷提升診療巡查等服務(wù)，真正方便大布者求醫(yī)問藥。
建立大病保險政策宣傳和重大情況報告制度。做好尚未開展大病保險的地區(qū)的政策制定、方案設(shè)計，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，對低價惡性競爭的、輸送不正當(dāng)利益的、虛假套費的、損害參保人權(quán)益的、參與投標(biāo)明顯虧損和沒有明確風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制項目等行為的保險機(jī)構(gòu)，保監(jiān)局除依法采取監(jiān)管措施外，情節(jié)嚴(yán)重的，將取消其省級分公司的大病保險經(jīng)營資質(zhì)。
推動各地保險行業(yè)協(xié)會參與大病保險推動工作。要求各協(xié)會與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)改辦、衛(wèi)生局和人社局等職能部門建立大病保險工作聯(lián)系機(jī)制，及時跟蹤當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU工作進(jìn)展情況，尚未開展大病保險試點地區(qū)的保險行業(yè)協(xié)會要做好對當(dāng)?shù)卣歪t(yī)改辦、衛(wèi)生局、人社局等部門的政策宣導(dǎo)工作，重點闡明大病保險應(yīng)由政府向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式承辦，并通過公開招標(biāo)形式選定具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu);商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險。
大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是避免病人因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境，如今江蘇已經(jīng)出臺了多項實際改進(jìn)舉措，相信在這些措施的影響下，江蘇的大病保險能走上更貼近當(dāng)?shù)孛袂榘l(fā)展的好趨勢。
大病保險江蘇出臺多條舉措大力推進(jìn)重大疾病保險
2016-11-02 08:00:16
無憂保
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