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“仔細(xì)一算，前前后后報(bào)銷了44798.58元錢，參加新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)真的很合適?！鄙綎|棗莊臺兒莊區(qū)農(nóng)戶褚義南(化名)在大病初愈后，一說起住院報(bào)銷的事情就面露微笑。
6月27日，褚義南突發(fā)急性心肌梗塞，先后在臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院住院救治并進(jìn)行了支架手術(shù)。
記者采訪獲悉，這次大病讓褚義南一共花費(fèi)了61398.51元醫(yī)療費(fèi)，對一個普通農(nóng)村家庭而言，這顯然不是一筆小數(shù)目。所幸，作為一名被大病保險(xiǎn)試點(diǎn)新近覆蓋到的新農(nóng)合參合人員，禇義南通過新農(nóng)合報(bào)銷了17122.73元，進(jìn)而通過大病保險(xiǎn)又補(bǔ)償了27675.85元，最后褚義南一家僅支出醫(yī)療費(fèi)16599.93元，兩次報(bào)銷比例合計(jì)達(dá)72.96%。
與全國很多新農(nóng)合參合農(nóng)民相比，褚義南所在的山東(棗莊)參合農(nóng)民被新近試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)制度納入其中。繼去年8月國家發(fā)改委等6部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》之后，各地政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛探索大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的具體實(shí)施方案，這一制度不僅覆蓋到城鎮(zhèn)居民，還覆蓋到了廣大的新農(nóng)合參合農(nóng)民。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，參加新農(nóng)合補(bǔ)償之后的個人自費(fèi)部分，納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的比例達(dá)到近90%，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更高，有的接近95%，這一政策的實(shí)施切實(shí)減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，真正達(dá)到大病保險(xiǎn)“花小錢、看大病”的試點(diǎn)初衷。
15元籌資 最高補(bǔ)償20萬元
繼青海省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的省級統(tǒng)籌之后，山東省成為大病保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌“第二單”，也因此成為我國新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)起步早、啟動快的人口大省。
去年10月16日，山東省政府辦公廳出臺《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(試行)》。隨后，山東省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、民政廳、保監(jiān)局五部門聯(lián)合下發(fā)《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》，確立了“政府主導(dǎo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)”的試點(diǎn)思路，在全省實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，即統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄和報(bào)銷政策，在新農(nóng)合報(bào)銷基礎(chǔ)上，對20類大病再次給予補(bǔ)償，形成多層次的保障機(jī)制，進(jìn)一步減輕個人負(fù)擔(dān)。
這就是被山東廣大農(nóng)戶親切稱作“新農(nóng)合大病保險(xiǎn)”的試點(diǎn)方案，具體而言，2013年按照人均15元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合資金中劃撥為大病保險(xiǎn)保費(fèi)，對新農(nóng)合報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照合理比例進(jìn)行補(bǔ)償，每年最高補(bǔ)償額達(dá)20萬元。
按照“商保承辦”的試點(diǎn)思路，中國人壽取得了山東省濟(jì)南、青島、棗莊、煙臺、濰坊、泰安、日照、菏澤等8個地區(qū)的大病保險(xiǎn)開辦資格，涉及參合人員近3300萬人，這一規(guī)模在中國人壽全國范圍內(nèi)乃至全行業(yè)內(nèi)也占據(jù)前位。
今年1月6日，在政企互簽合作協(xié)議后，中國人壽迅速在山東省分公司、地市分公司、所轄縣支公司設(shè)立健康保險(xiǎn)部，配備醫(yī)學(xué)核賠、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)等專業(yè)服務(wù)人員200余人。鑒于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)在山東省尚屬首次，中國人壽和山東省衛(wèi)生廳聯(lián)合制定了20類重大疾病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療目錄和疾病目錄，明確了20類重大疾病的400多個明細(xì)病種。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至9月30日，中國人壽山東分公司承保范圍內(nèi)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)累計(jì)補(bǔ)償15萬余人次，補(bǔ)償金額達(dá)2.1億多元。
即時結(jié)報(bào)
減輕四處籌錢壓力
在試點(diǎn)過程中，能否讓民眾迅速、方便地領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款，是考量大病保險(xiǎn)承辦人商保機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。
“目前能夠即時結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多采用"入院時繳納少量押金、出院時僅繳納總費(fèi)用與總補(bǔ)償之間差額"的模式，減輕了農(nóng)民住院時四處籌錢、先行繳納全部費(fèi)用的巨大壓力。”中國人壽山東分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理岳文成告訴記者，面對非即時結(jié)報(bào)案件，政企合署辦公的模式則實(shí)現(xiàn)了“一站式補(bǔ)償”，農(nóng)民僅需到合署辦公地點(diǎn)一并遞交新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)非即時補(bǔ)償時所需的資料即可，免去了申領(lǐng)補(bǔ)償款的奔波之苦。參合患者非即時結(jié)報(bào)補(bǔ)償款通過轉(zhuǎn)賬給付到個人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代付款的結(jié)算通過人民銀行支付系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)賬。
據(jù)了解，在各級衛(wèi)生部門的支持配合下，中國人壽與山東省衛(wèi)生系統(tǒng)在省、市、縣三級機(jī)構(gòu)建立起聯(lián)合辦公室，形成合署辦公的工作機(jī)制。省市兩級主要負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策制定、業(yè)務(wù)分析、問題解決及督導(dǎo)等，縣區(qū)級主要負(fù)責(zé)政策制度的執(zhí)行、業(yè)務(wù)推動、非即時結(jié)報(bào)的一站式服務(wù)、問題匯總及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)等。在政策貫徹執(zhí)行、系統(tǒng)對接、即時結(jié)報(bào)等方面，大病保險(xiǎn)合署辦公機(jī)制切實(shí)發(fā)揮了重要作用。
今年1月23日，中國人壽大病保險(xiǎn)系統(tǒng)在山東省正式上線，隨即推動大病保險(xiǎn)系統(tǒng)與新農(nóng)合基本醫(yī)療系統(tǒng)對接，加強(qiáng)與各級衛(wèi)生部門、新農(nóng)合系統(tǒng)開發(fā)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商等主體的溝通協(xié)調(diào)，制定了“以點(diǎn)帶面、全線推進(jìn)”的對接策略。山東省大病保險(xiǎn)對接工作實(shí)現(xiàn)了多點(diǎn)突破，即將達(dá)成全面即時結(jié)報(bào)的目標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，該大病保險(xiǎn)系統(tǒng)在260余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了即時結(jié)報(bào)，其中包括150余家市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大方便了參合農(nóng)民。
“為了讓參合人員一目了然，我們專門針對報(bào)銷流程制作了"明白牌"、"明白紙"，還在醫(yī)院結(jié)算窗口的醒目位置張貼了宣傳海報(bào)和政策提示，便于客戶一次辦理完畢，不用多趟辦理。”中國人壽長清區(qū)支公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理?xiàng)罱疰I告訴記者，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的一大創(chuàng)新在于，在合署辦公過程中最大限度地減少參合人員因不了解政策而多次跑腿的情況，也最大限度地節(jié)約了新農(nóng)合及保險(xiǎn)公司的辦公及人力成本。
遠(yuǎn)程+實(shí)地
嚴(yán)守合規(guī)經(jīng)營底線
對于大病保險(xiǎn)這樣一項(xiàng)“以小博大”、受眾面廣、資金總量龐大的惠民政策，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制是核心環(huán)節(jié)，也是容易令部分商保機(jī)構(gòu)望而卻步的重要因素。
為強(qiáng)化內(nèi)控管理，中國人壽專門出臺城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理、會計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理等一系列有針對性的文件，形成規(guī)范的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作體系。比如，為杜絕錯賠、惜賠等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控盲點(diǎn)，要求各地分公司及時全額結(jié)報(bào)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用并予以認(rèn)真審核;將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偣餐M(fèi)用。
“自大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，我們自上而下嚴(yán)格落實(shí)一系列有關(guān)隊(duì)伍建設(shè)、賠付流程、案件審核、成本管控等措施，嚴(yán)防死守合規(guī)經(jīng)營這條底線?！敝袊藟凵綎|省分公司副總經(jīng)理徐明光表示。
為有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，針對病歷核查這一環(huán)節(jié)，中國人壽與各地衛(wèi)生局、市級醫(yī)院臨床專家共同組成了檢查組，根據(jù)已賠付清單，再結(jié)合大病保險(xiǎn)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患設(shè)計(jì)檢查程序，以遠(yuǎn)程監(jiān)控和實(shí)地抽查的方式防控風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。今年8月份，濟(jì)南市衛(wèi)生局農(nóng)合辦、中國人壽濟(jì)南市公司健康保險(xiǎn)部聯(lián)合濟(jì)南中心醫(yī)院專家來長清區(qū)人民醫(yī)院以及長清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院隨機(jī)抽查了符合20項(xiàng)重大疾病的病歷資料，結(jié)果顯示，兩家醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)有問題的病歷，在診斷方面亦符合政策要求。
值得一提的是，自合署辦公以來，長清區(qū)新農(nóng)合借鑒中國人壽的轉(zhuǎn)賬流程，實(shí)現(xiàn)了客戶提供賬戶后將新農(nóng)合賠付款項(xiàng)與大病賠付款項(xiàng)轉(zhuǎn)到同一賬戶的便利，極大方便了客戶領(lǐng)取，而與此同時，商保承辦人嚴(yán)格按照理賠實(shí)務(wù)和法律受益順序索要賬戶資料，避免理賠款項(xiàng)他人挪用的風(fēng)險(xiǎn)以及家庭成員中因款項(xiàng)而產(chǎn)生的糾紛，切實(shí)將風(fēng)險(xiǎn)防控落實(shí)到每一家每一戶。
大病保險(xiǎn)是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%?！ ≌叩念C布對于減輕百姓治大病開銷負(fù)擔(dān)，防止百姓因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生無疑有著舉足輕重的作用。短短一年多的時間，全國各省市已紛紛落實(shí)，因地制宜，擬定下發(fā)了實(shí)施方案。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
