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去年看病費用今年可報銷
大病保險主要服務對象是參加北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，這是北京市各項醫(yī)保制度中首個實現(xiàn)報銷上不封頂?shù)碾U種，目的是避免城鄉(xiāng)居民因重大疾病發(fā)生高額費用而導致因病致貧、因病返貧。據(jù)了解，此前本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的封頂線各不相同。其中職工醫(yī)保的封頂線是30萬元，居民醫(yī)保是17萬元，新農(nóng)合則是18萬元。預計新政惠及全市約414萬人。
對于參保者來說，居民醫(yī)保主要包括城鎮(zhèn)老年人、學生兒童和城鎮(zhèn)無業(yè)居民(其中包括殘疾人)，新農(nóng)合的參保對象主要是本市農(nóng)民，職工醫(yī)保則主要是各類職工。
從本市醫(yī)保經(jīng)辦機構處了解到，目前正在報銷的費用是2013年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費用。我們知道的是在今年的1月1號才開始實施大病醫(yī)療政策，但是有一個消息就是說在報銷完2013年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，然后是人力資源和社會保障局跟衛(wèi)生局發(fā)布大病保險起付金額，其中相關的工作人員就可以發(fā)放大病醫(yī)療保險費用了。
不僅如此，大病保險待遇與現(xiàn)行職工醫(yī)保的報銷范圍完全對接，北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險均采用了職工醫(yī)保的報銷范圍，這個報銷范圍涵蓋了職工醫(yī)保的全部范圍。
資金由醫(yī)保基金直接劃撥
北京市城鄉(xiāng)居民大病保險的推出并不增加參保者的繳費，所需資金由醫(yī)?；鹬苯觿潛堋?br />
據(jù)介紹，2008年北京市新農(nóng)合當時籌資為每人年180元，其中個人繳費100元，財政支持80元。居民醫(yī)療保險2009年的人均籌資標準也只有260元。近年來，財政部門大幅度提高了對二者的投入。2014年本市實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，新農(nóng)合與居民醫(yī)療保險的人均籌資標準均達到了1000元(其中50元為大病醫(yī)保資金)。
城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥;農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。2014年人均籌資1000元，按照5%劃撥，就是人均50元。目前，全市城鎮(zhèn)居民參保159.45萬人，新農(nóng)合參合254.3萬人，兩項合計城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約414萬人，按照50元計算，需投入資金2.07億元。
大幅減少參保者看病顧慮
記者當日采訪了市醫(yī)改辦相關負責人，據(jù)介紹，近年來本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有了長足的發(fā)展，但不可否認，還有一部分群眾得了重大疾病，發(fā)生了災難性醫(yī)療費用支出以后，還存在因病返貧等問題，有些人甚至放棄了治療。上不封頂?shù)拇蟛”ｋU的推出，將防止因病致貧問題，使大家看病時的經(jīng)濟顧慮大為減少。
據(jù)透露，雖然有些省市的大病保險也設置了封頂金額，但本市決定不為大病醫(yī)保設封頂金額，主要考慮該政策并非普惠制，而是針對大病特殊群體，力爭有效減輕大病患者費用負擔。同時，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險不會一成不變，今后起付金額和報銷比例，都可能調(diào)整，使百姓能享受到更多改革紅利。
為確保醫(yī)保基金安全，讓錢都花在刀刃上，后續(xù)本市各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)管，嚴格防控不合理醫(yī)療行為和費用。屆時，諸如過度醫(yī)療和騙保等行為，都將是重點打擊對象，最終使基金支出更有效率，減少浪費。具體來說，衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險經(jīng)辦機構要充分發(fā)揮醫(yī)保機制的作用，與政府密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
目前，有些外省市并未采取北京市這種主要由政府部門經(jīng)辦的方式，而是通過政府購買服務，直接購買商業(yè)保險機構的商業(yè)醫(yī)療保險，并作為當?shù)氐拇蟛”ｋU。對此市醫(yī)改辦相關負責人解釋，本市主要是出于穩(wěn)妥考慮，希望通過政府部門試行大病保險，掌握第一手真實數(shù)據(jù)。今后本市也不排除根據(jù)這些數(shù)據(jù)資料，改為采購并讓商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險的可能。
報銷人群
北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員
報銷范圍
基本醫(yī)保內(nèi)有機會二次報銷
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合這兩類參保者，在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民個人負擔超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用，農(nóng)村居民個人負擔超過上一年度農(nóng)村居民人均純收入的高額費用(即起付金額以上部分)，才能納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
起付線
人社和衛(wèi)生兩部門分別發(fā)布
市醫(yī)改辦方面介紹，具體起付金額，將在統(tǒng)計部門公布本市2013年度有關數(shù)據(jù)后，再由市人社局和市衛(wèi)生局另行分別發(fā)布。
此前，根據(jù)北京市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)，2012年全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到36469元，比上年增長10.8%。2012年農(nóng)村居民人均純收入16476元，比上年增長11.8%。
報銷額度
報銷比例分50%和60%
本市大病保險實行“分段計算、累加支付”的報銷方式。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。同時，大病保險為了更好地為參保者減負，實行上不封頂?shù)膱箐N政策。目前，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險也是本市各項醫(yī)保制度中，首個實現(xiàn)報銷上不封頂?shù)碾U種。
報銷手續(xù)
按年度結算
大病保險一個醫(yī)療保險年度結算一次。其中城鎮(zhèn)居民大病保險由市人社部門主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心經(jīng)辦。農(nóng)村居民大病保險由衛(wèi)生部門主管，各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門負責經(jīng)辦;其中門頭溝、平谷和密云試點由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構“共保聯(lián)辦”。參保者申請大病保險二次報銷時，須到有關經(jīng)辦部門去辦理手工報銷。
社會救助
二次報銷無礙救助
據(jù)透露，雖然北京市城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例較高，而且報銷上不封頂，但由于純自費藥物并不能通過大病保險二次報銷，大病保險也不像職工醫(yī)保那樣能夠?qū)崟r結算，參保者無需墊付費用，而是采取了手工二次報銷的方式。因此，仍然不能排除個別醫(yī)療費用很高，家庭又較為貧困的參保者，可能會出現(xiàn)看病時無力繳納費用的情況。
因此本市在推出城鄉(xiāng)居民大病保險時，特別注重了制度銜接問題，規(guī)定對于上述困難人員，依然可通過本市民政部門現(xiàn)有救助政策，先行申請醫(yī)療救助，例如醫(yī)療費或住院費減免等，以解決燃眉之急。在獲得救助之后，相關參保者還能按大病保險政策繼續(xù)獲得二次報銷。
此外，本市有關部門還要繼續(xù)大力發(fā)展公益救助和慈善救助，發(fā)展多元化的保障體系，健全多層次的醫(yī)療保障體系，編制一張社會保障的大網(wǎng)，為市民實現(xiàn)醫(yī)療的兜底機制。
算賬
醫(yī)保內(nèi)40萬元費用多報銷14萬元
小劉是一名在校學生，參加了本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。因為患上白血病，2013年其住院發(fā)生醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用400650元。目前本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的學生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。
其在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線上發(fā)生了40萬元費用，通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷17萬元的70%，即11.9萬元。此時其起付線上仍有28.1萬元未報銷，加上可納入二次報銷的650元起付線金額，共計28.165萬元。
假設其個人自付的28.165萬元費用均屬于符合大病保險二次報銷的費用，同時假定2013年本市全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到4萬元?？鄢?萬元的起付線后，其有24.165萬元可進行二次報銷。
首批5萬元報銷50%即2.5萬元，自費2.5萬元。
按照以前的政策小劉總共報銷的費用只有11.9萬元。而現(xiàn)在，小劉一次報銷獲得了11.9萬元，二次報銷2.5萬再加上11.499萬也就是13.999萬元，小劉兩次總共報銷了25.899萬元。
標簽： 保險
