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對于那些生活在北上廣等一線城市的當(dāng)?shù)貞艏用穸裕瑤缀醪⒉淮嬖谥惖?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保報銷問題，因為這些城市里集中著全國最好的醫(yī)療資源，居民并不需要通過奔走他鄉(xiāng)來治療疾病。但是對于那些缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的居民來說，異地醫(yī)保報銷就是一個非常重要的問題，因為幾乎所有的大病都需要到其他城市治療。媒體曾統(tǒng)計過，在北京市三級醫(yī)院里，有30%-40%的患者來自外地，?？漆t(yī)院的這一比例接近80%-90%，其中住院患者的比例還要高一些。
事實上，異地醫(yī)保報銷問題不僅僅困擾著這些專門為大病而到外地求醫(yī)的居民，同時還困擾著那些在外地就業(yè)的居民。2011年，中國城市化率超過50%，有將近一半的人口在城市中生活，但是真正擁有城市戶籍的居民并沒有這么多2011年政府工作報告指出，當(dāng)年外出農(nóng)民工1.59億人，這個龐大群體在外就業(yè)主要是集中在建筑、餐飲和其他非正規(guī)就業(yè)部門，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，對絕大多數(shù)的農(nóng)民工來說并不存在著異地報銷問題因為他們在過去的社會保障體系內(nèi)并沒有相應(yīng)的位置，也就是說，所有的看病治療都是由個人承擔(dān)。不過自從2006年開始實行農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(放心保)專項行動以來，農(nóng)民工也出現(xiàn)了異地醫(yī)保報銷問題：當(dāng)年全國就有2600多萬農(nóng)民工參加了大病醫(yī)保，但是這些農(nóng)民工的工作地卻不確定，因此報銷也成為問題。
從2007年開始，勞動和社會保障部就意識到異地就醫(yī)醫(yī)保報銷這個問題，并開始著力推進(jìn)。不過有意思的是，當(dāng)時的異地就醫(yī)保障問題的出發(fā)點并不是那些在外務(wù)工人員，而是出于對老年人看病的需要。2007年，勞動和社會保障部副部長胡曉義指出，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員中有一些在異地居住，帶來醫(yī)療保險費用異地報銷問題。胡曉義表示，為解決老年人異地看病報銷難問題，勞動和社會保障部將在勞動保障信息管理網(wǎng)絡(luò)“金保工程”中，增加醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)管理內(nèi)容。
在2007年的兩會上，時任勞動社會保障部部長的田成平甚至提出，在兩年內(nèi)實現(xiàn)全國社保的異地對接，也就是說在2009年即能實現(xiàn)。不過從現(xiàn)實來看，“金保工程”并未實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)報銷問題，相反，隨著勞動力流動數(shù)量愈加龐大，異地就醫(yī)報銷問題越來越嚴(yán)重。盡管問題越來越嚴(yán)重，但是有關(guān)政府機構(gòu)對解決該問題的決心似乎越來越低，2007年就有在2年內(nèi)實現(xiàn)全國社保異地對接的決心，但是此次通知卻強調(diào)在省內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。換句話說，6年過去了，在異地就醫(yī)報銷問題上，我們幾乎在原地打轉(zhuǎn)。
為什么異地就醫(yī)報銷會這么難?從官方的表述來看，這是因為我國各省份經(jīng)濟發(fā)展的差異非常大，各地的醫(yī)療消費水平和籌資的水平差異也非常大，完全實現(xiàn)全國各地統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報銷還有難度。不過在我看來，這并不是問題。在異地就醫(yī)報銷問題上，報銷標(biāo)準(zhǔn)完全可以實行屬人原則浙江人在北京醫(yī)院看病，當(dāng)然是依照浙江的標(biāo)準(zhǔn)，因為每個省的報銷水平都是按照其醫(yī)保繳納水平來決定的，而且這種做法可以避免就醫(yī)套利：假設(shè)某地報銷比例高，那么就會吸引其他地方的患者，從而給當(dāng)?shù)氐墓操Y源帶來浪費。
那么，為何異地就醫(yī)報銷問題一直未能得到解決?在今年的兩會上，胡曉義說這是因為“醫(yī)?；鸾衲昕赡芡黄?萬億，人數(shù)和基金規(guī)模擴大，風(fēng)險點也在增多。主要來自醫(yī)保基金管理者內(nèi)部，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥店以及參保人員、患者三方。藥店要實現(xiàn)全面聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度較大”。在我看來，這些都不是問題：因為現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都是屬于屬地管理，只要所屬地區(qū)的醫(yī)保管理機構(gòu)認(rèn)可這些醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)，那么他們就可以獲得其他地方的承認(rèn)，在單一制國家的框架下，在理論上認(rèn)可其合理性并不難;而且從技術(shù)上來看，現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)完全可以滿足這樣的需求，很多保險公司甚至可以在全球范圍內(nèi)實現(xiàn)異地報銷，為什么醫(yī)保報銷就會顯得這么難?
為此，必須從根源上尋找異地就醫(yī)報銷的問題。頑疾出在哪里?在我看來，畫地為牢的社會保障體系是最大的問題。
當(dāng)然，畫地為牢的社會保障體系對地方政府卻是有利的。如果目前就實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷，那就意味著各地政府的資金存量就會受到嚴(yán)重影響。我們先來做這樣一個假設(shè)，一位浙江患者在上海看病，按浙江標(biāo)準(zhǔn)可報銷額度為10萬元;如果能實現(xiàn)異地報銷，浙江方面將直接向上海醫(yī)院，或者是向上海的醫(yī)保中心支付這10萬元，在現(xiàn)有的技術(shù)條件下，在一周內(nèi)實現(xiàn)資金清算絕無難題。但如果是不能實現(xiàn)異地報銷，那么患者將自行墊付這筆費用，然后再向浙江方面請求報銷，在現(xiàn)有的制度下，至少需要一個多月的時間。這一個多月的時間差，就可以大大緩解各省醫(yī)保資金緊張的狀況。相反，假如現(xiàn)在就能實現(xiàn)異地對接直接保障，那么醫(yī)保資金困難的問題就會進(jìn)一步惡化。
從這個角度而言，現(xiàn)在異地就醫(yī)報銷之所以成為難題，并不只是因為技術(shù)上的難題，同樣的貧困地區(qū)，金融機構(gòu)就可以實現(xiàn)全國統(tǒng)一結(jié)算，為什么醫(yī)療機構(gòu)就不行?歸根結(jié)底是經(jīng)濟利益之故，因為金融機構(gòu)的統(tǒng)一結(jié)算可以提高資金周轉(zhuǎn)速度，提高經(jīng)濟效益;而醫(yī)保的異地結(jié)算卻會讓本地的資金外流，影響當(dāng)?shù)乩?。為此，要在根子上解決醫(yī)保的異地結(jié)算難題，提高統(tǒng)籌層級是不可回避的問題，這樣才能抵消地方可能出現(xiàn)的抵制。
發(fā)源于傳統(tǒng)計劃體制下的現(xiàn)代社會保障制度，本質(zhì)上是忽視勞動力的自由流動，因此所有的社會保障體系都是屬地管理，表面上中國是一個單一制國家，但在社會保障方面的表現(xiàn)卻比聯(lián)邦制還有過之而無不及目前的社會保障體系統(tǒng)籌層級太低，到目前為止有很多省份的統(tǒng)籌層級還是在地市級，盡管有些省份已經(jīng)統(tǒng)籌到省一級，但是這與人口在全國范圍內(nèi)流動的現(xiàn)實卻有著巨大反差。
標(biāo)簽： 異地就醫(yī)結(jié)算就醫(yī)結(jié)算
