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西安市職工生育保險服務(wù)指南
生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟補償和醫(yī)療保健的社會保險制度。
生育保險的目的是為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間及實施計劃生育手術(shù)時獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟補償。
可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：
㈠職工所在單位參加生育保險并按時繳費;
㈡符合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規(guī)定;
㈢在職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治。
為方便參保職工及時享受生育保險，簡化報銷流程，并實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)的一次性結(jié)算，西安市社會保險管理中心于2014年開展了職工生育保險在定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算工作。2014年11月3日起，西安市參保職工報銷生育保險醫(yī)療費用，既可在西安市生育保險經(jīng)辦機構(gòu)由參保單位辦理，也可在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。
一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，所刷醫(yī)?？?/a>僅用于鑒定身份，不影響該醫(yī)?？?/a>內(nèi)賬戶金額。
生育保險實行限額結(jié)算，參保城鎮(zhèn)職工就醫(yī)期間，門診和住院費用總額，低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實際發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算;高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核后最高按限額結(jié)算。其它用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等標(biāo)準(zhǔn)參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表：
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項 目 |
限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元） |
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生育 |
剖宮產(chǎn)（包含產(chǎn)前檢查費用） |
6000 |
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陰式產(chǎn)（包含產(chǎn)前檢查費用） |
4000 |
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一項孕產(chǎn)期并發(fā)癥 |
2000 |
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兩項及兩項以上孕產(chǎn)期并發(fā)癥 |
3000 |
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3--7個月終止妊娠 |
1000 |
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3個月以下終止妊娠 |
350 |
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宮外孕保守治療 |
4000 |
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宮外孕手術(shù)治療 |
6000 |
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計生 |
放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器 皮下埋置或取出術(shù) |
300 |
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絕育手術(shù) |
1000 |
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輸卵管 、輸精管復(fù)通手術(shù) |
1500 |
1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報銷范圍的26項并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。
2、同時實施兩項以上計劃生育手術(shù)的，按補貼標(biāo)準(zhǔn)最高的一項標(biāo)準(zhǔn)進行補貼。
3、參保男職工可在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的項目：絕育手術(shù)、輸精管復(fù)通手術(shù)。
4、生育保險統(tǒng)籌基金不予支付的費用
①違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項生育費用;
②因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責(zé)任事故等造成終止妊娠的一切費用;
③職工生育或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的費用;
④未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)到在非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)生育或者實施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費;
⑤購買避孕藥、避孕工具等費用;
⑥使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費用外的費用;
⑦嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用;
⑧超出生育保險統(tǒng)籌基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其它費用。
