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參保人員建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制;實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)督社會(huì)化
2016-11-17 08:00:12
無(wú)憂(yōu)保
一是建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制。堅(jiān)持依法行政，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，嚴(yán)格執(zhí)行“數(shù)據(jù)篩查、量化分析、審批鎖卡、約談核實(shí)、實(shí)施處理”五步執(zhí)法工作流程。 對(duì)參保人員處理程序。?？ㄈ藛T確定后，由專(zhuān)崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)參保人員暫停刷卡；?？ê髤⒈Ｈ藛T再次掛號(hào)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院端掛號(hào)處會(huì)提示“您涉嫌違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，社會(huì)保障卡已被暫停。請(qǐng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所聯(lián)系，聯(lián)系電話(huà)××××、聯(lián)系人×××、聯(lián)系地址×××”。?？ㄈ藛T與監(jiān)督檢查所聯(lián)系后，確定約談時(shí)間，約談一般由2名監(jiān)督檢查執(zhí)法人員進(jìn)行，約談室配有同步錄音、錄像設(shè)備，執(zhí)法人員事先告知參保人員需采集錄音和錄像的程序，同時(shí)做好約談?dòng)涗浌ぷ?。?duì)于違規(guī)事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的發(fā)出《調(diào)整醫(yī)保結(jié)算方式通知書(shū)》，給予停止社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理，?？ㄆ谙抟罁?jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》分為3—12個(gè)月不等。 對(duì)醫(yī)師處理程序。確定違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名單后，由專(zhuān)崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)醫(yī)師（藥師）暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，暫停后執(zhí)法人員以電話(huà)、醫(yī)保支付網(wǎng)絡(luò)及短信方式通知所在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作部門(mén)，發(fā)出《約談通知書(shū)》，告知定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)其醫(yī)師（藥師）的違規(guī)行為及擬處理結(jié)果，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師（藥師）在接到通知后3個(gè)工作日內(nèi)提出申辯理由，申辯不成立者正式發(fā)出《中止服務(wù)通知書(shū)》，同時(shí)，由專(zhuān)崗按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》操作暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)期限（一般6-12個(gè)月不等）。 二是與相關(guān)部門(mén)建立協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。對(duì)擬處理的重大醫(yī)保違規(guī)案件，事前溝通通報(bào)衛(wèi)生部門(mén)和所屬醫(yī)院，相互配合，共同規(guī)范。并與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，主動(dòng)上門(mén)講解醫(yī)保政策，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生規(guī)范診療、患者誠(chéng)信就醫(yī)，使醫(yī)患雙方的就醫(yī)、診療行為更加理性。同時(shí)，面對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為呈現(xiàn)出的團(tuán)伙性、隱蔽性和利益鏈條化等特征，為提高案件偵辦效率和處理權(quán)威性，建立公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門(mén)聯(lián)合反欺詐常態(tài)工作機(jī)制，設(shè)立聯(lián)合辦公室，做到相互溝通支持，定期聯(lián)絡(luò)通報(bào)，形成強(qiáng)大威懾力，有效地打擊欺詐騙保。 三是發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。通過(guò)擴(kuò)大宣傳，開(kāi)通多種社會(huì)舉報(bào)投訴渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)督社會(huì)化，形成專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督并舉的監(jiān)督體系。同時(shí)利用媒體宣傳，以發(fā)布典型案例的方式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，形成正向激勵(lì)。（詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2014年第三期38-40）
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