2009年11月，寧夏回族自治區(qū)政府與美國哈佛大學蕭慶倫教授及其研究團隊合作，在鹽池縣和海原縣啟動“創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益”試點項目。記者近日采訪獲悉，寧夏自下而上開展的醫(yī)保費用預付包干制度，已經(jīng)初見成效，醫(yī)療服務供需雙方的行為得到扭轉(zhuǎn)。同時，醫(yī)院超支也反映了實行縣醫(yī)院住院預付包干制改革的復雜性。

　　■試點測算由精算師操刀

　　據(jù)寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)改辦主任王維成介紹，改革啟動前，精算師出身的蕭慶倫教授帶領團隊，用將近一年的時間對鹽池和海原兩個試點縣進行基線調(diào)查，包括當?shù)丶膊“l(fā)生情況、人們一年能看幾次病和次均費用等，為的是改革方案能盡可能符合實際。

　　改革先從試點地區(qū)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診預付包干開始。

　　按照改革方案設計，專家團隊每年依據(jù)試點鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)前三年度(或前一年)實際門診服務人次、次均門診費標準，考慮一定增長因素后測算出預付總額。每個季度，由人社部門將參保居民門診費用打包預付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)門診包干醫(yī)療費由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責監(jiān)管和預撥。 2011年11月，在鄉(xiāng)、村門診預付制試點探索兩年后，寧夏又開始在鹽池縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院試點住院費用總額包干預付制。 “2010年，鹽池縣新農(nóng)合報銷的住院病例為7473例，總費用2911.5萬元，醫(yī)保補償1102.9萬元。盡管縣外住院病例在例數(shù)上占比不到20%，但醫(yī)療費用卻占51.9%，補償費用占新農(nóng)合總補償額的30%?！丙}池縣醫(yī)療保險事務管理中心相關(guān)負責人關(guān)建國說，根據(jù)以上統(tǒng)計，住院費用預付制改革設計的思路是賦予縣級醫(yī)院守門人職責，鼓勵縣級醫(yī)院通過提高整體醫(yī)療水平，將病人盡可能吸引到縣內(nèi)治療。如確需轉(zhuǎn)診，由縣級醫(yī)院按照病情需要幫助病人選擇三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，其醫(yī)療費用從縣級醫(yī)院總包干預算中支出。各醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院包干經(jīng)費，由醫(yī)保部門按季度先預撥70%，剩余30%根據(jù)年底績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)如果完成了規(guī)定服務量，包干費用合理結(jié)余部分可以留用;如果超支，依據(jù)實際情況，由醫(yī)療機構(gòu)全部承擔或由醫(yī)保基金給予適當補助。

　　■供需雙方行為模式悄然改變

　　“當初，改革的初衷是解決‘小病大看’的問題，利用經(jīng)濟杠桿，調(diào)控醫(yī)療服務供需雙方的行為，實現(xiàn)衛(wèi)生效益最大化?！蓖蹙S成說，從3年多的實施情況看，這些初衷或多或少得到了實現(xiàn)。以鹽池縣為例，2009年～2013年，該縣將村衛(wèi)生室普通門診報銷比例由35%提高到70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由35%增加到60%，全縣各醫(yī)療機構(gòu)普通門診均不設起付線，由接診衛(wèi)生室或衛(wèi)生院即時報銷。這樣的政策引導取得了明顯效果：2012年，該縣鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診受益人次達到23.6萬人次，與2009年的5.3萬人次相比，增加了345%;與全縣醫(yī)療機構(gòu)25萬門診受益人次做比，“參保居民90%首診在鄉(xiāng)村”已經(jīng)從夢想照進了現(xiàn)實。 “從費用上看，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)門診均次費用由2009年的28.06元下降到2012年的23.6元，降幅達15.9%。再加上就近就醫(yī)帶來的便利，病人個人負擔明顯下降。”鹽池縣衛(wèi)生局局長曹軍說。

　　醫(yī)療服務提供者的行為也在悄然發(fā)生變化。

　　從2011年開始，改革進一步明確了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的各自定位和工作職能，并將包干經(jīng)費剩余30%的撥付與此緊密掛鉤。鹽池縣對村衛(wèi)生室的績效考核實行千分制，其中基本醫(yī)療400分、公共衛(wèi)生500分、公眾滿意度100分，每一大類都有細致的考核指標。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版) “以前病人來看病，我們的記錄很隨意，現(xiàn)在必須按照規(guī)范寫處方并保存?！丙}池縣長城村衛(wèi)生室村醫(yī)朱新蓮告訴記者，改革后，寧夏要求村衛(wèi)生室對轄區(qū)居民進行結(jié)核病管理，就診病人咳嗽、咳痰2周以上，必須轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，考核時通過查對處方，如果發(fā)現(xiàn)有這類病人沒有轉(zhuǎn)診，村醫(yī)績效就會被扣分。此外，改革還賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室人員的培訓、管理和指導職能，鄉(xiāng)村兩級門診包干經(jīng)費如有結(jié)余，則鄉(xiāng)村兩級分享，如果超支鄉(xiāng)村兩級共同分擔?！斑@種利益捆綁模式讓鄉(xiāng)村一體化管理真正落到了實處?！辈苘娬f。據(jù)鹽池縣醫(yī)療保險事務管理中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從2009年到2012年，該縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(新農(nóng)合)資金使用率由109.02%下降到69.12%。

　　■轉(zhuǎn)診有不少細節(jié)難處理

　　在鹽池縣醫(yī)院住院費用總額包干預付制改革中，合理轉(zhuǎn)診成為衡量醫(yī)院績效的重要指標。而在現(xiàn)實執(zhí)行中，轉(zhuǎn)診問題也成了一個矛盾的聚焦點。改革開始前，專家按照縣醫(yī)院和中醫(yī)院的疾病診治能力，將鹽池縣級醫(yī)院住院患者的病種分為3大類：第一類是縣級醫(yī)院有能力醫(yī)治的病種，包括急性、慢性闌尾炎等;第二類是請上級醫(yī)院醫(yī)師指導可以治療的病種，包括股骨頭壞死等;第三類是縣級醫(yī)院不能治療的病種，包括尿毒癥等。鹽池縣人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任官清華介紹，參保病人如果患的是前兩類病種，經(jīng)過規(guī)范診治后，醫(yī)院可以按照統(tǒng)一報銷比例從包干預算中支出。而對于第三類“不能治療的病例”，則需要縣醫(yī)院開出轉(zhuǎn)診證明。例如，一檔參保病人(人均籌資水平350元)轉(zhuǎn)去市級二級醫(yī)院，從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診的可以報銷65%的住院費用，而非轉(zhuǎn)診病人只能報銷25%。實行縣醫(yī)院住院預付包干制改革1年多以來，寧夏回族自治區(qū)鹽池縣人民醫(yī)院住院患者醫(yī)保支出費用比原先設定的942.4萬元足足超支了282萬元?！拔覀冡t(yī)院超支282萬元，很大一部分原因是轉(zhuǎn)診把關(guān)不嚴?！痹撛焊痹洪L魏永軍說，這其中的原因之一，是轉(zhuǎn)診的認定界限并不那么明晰。比方說感冒合并腦膜炎的患者，情況危急的就需要轉(zhuǎn)診，而醫(yī)保部門在審定時只認第一診斷，醫(yī)院按照第一類病種報銷，多支出的部分就只能自己承擔。還有一個因素是由于改革新政宣傳不夠，居民自行到外地住了院，再回來找縣醫(yī)院補開轉(zhuǎn)診證明。

　　■收入分配需更加均衡

　　在長城村衛(wèi)生室，村醫(yī)朱新蓮和記者聊起了收入。

　　朱新蓮說，現(xiàn)在她的收入大概由3部分組成：一是從2010年開始，縣里給村醫(yī)每月500元的補助，算作固定工資。二是公共衛(wèi)生經(jīng)費，由于改革后大幅增加了工作量，公衛(wèi)費用也從2009年的每人口3.5元漲到13元。以去年為例，朱新蓮拿到的公共衛(wèi)生經(jīng)費為1.8萬元。第三部分收入是新增加的一般診療費。藥品零差率銷售后，村醫(yī)每提供1次門診服務，可以得到5元的診療費，病人出1元，醫(yī)保出4元。去年一年，朱新蓮共接診病人3800人次，共收入1.9萬元。除此之外，如果包干費用有結(jié)余，也可以自由支配。朱新蓮告訴記者，現(xiàn)在的收入比改革前多了3倍都不止，自己非常滿意。

　　然而，這種收入的上漲并不均衡。

　　鹽池縣花馬池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院下轄長城村衛(wèi)生室等24個村衛(wèi)生室。該衛(wèi)生院院長劉文學說，長城村衛(wèi)生室覆蓋人口3087人，算比較大的。而有的衛(wèi)生室下轄人口只有400人左右，這中間的收入差距能高達好幾倍。 “鹽池地廣人稀，僅以花馬河鎮(zhèn)來說，全鎮(zhèn)面積為1230平方公里，而人口只有3.4萬。村醫(yī)經(jīng)常走上100公里，還走訪不到幾戶人家。改革后，村醫(yī)的工作量大了很多，高血壓、糖尿病、重性精神病人等都要求定期隨訪、上門宣教和落實干預效果等?！眲⑽膶W說，對于覆蓋人口少的村，村醫(yī)干得辛苦、收入?yún)s少，這讓他們有不小的怨氣。試點發(fā)現(xiàn)的問題還有很多，比如在縣級醫(yī)院住院包干預付制過程中，目前僅對醫(yī)院病種做了大的分類，并撥付包干費用，而用來控制改革推進質(zhì)量的指標要求還是空白，對推進過程中遇到的具體問題，給予的指導和監(jiān)管也還不夠;由于醫(yī)保經(jīng)費由人社部門管理，衛(wèi)生部門的改革需要醫(yī)保進行政策跟進和給予資金支持時，協(xié)調(diào)起來成本較高等。曹軍認為，接下來要繼續(xù)加強對政策的宣傳，讓群眾和醫(yī)務人員正確理解支付方式改革的意義。另一方面，改革政策在執(zhí)行過程中，必須通過不斷磨合和調(diào)整，讓醫(yī)院和醫(yī)務人員得到應有的回報。