即便是中標(biāo)企業(yè)也積極給官員返款回扣，這與醫(yī)保行業(yè)的“潛規(guī)則”不無關(guān)系。從判決書看，徐謙、熊武、李建軍等多名醫(yī)保系統(tǒng)官員都多次收取多家醫(yī)院、藥店的賄賂。

—省紀(jì)委相關(guān)部門負(fù)責(zé)人

醫(yī)保行業(yè)“潛規(guī)則”源于制度無力。例如醫(yī)?；饟芨?，雖然有著明確規(guī)定，但個別官員對行賄的醫(yī)院及時足額撥付醫(yī)?；穑瑢]有出錢打點的其他民營醫(yī)院和公立醫(yī)院卻百般刁難、遲遲不撥款，這逼得一些醫(yī)院不得不頻頻送禮。

—云南凌云律師事務(wù)所律師孫文杰

當(dāng)前醫(yī)保行業(yè)“潛規(guī)則”的存在與行賄企業(yè)和個人處罰力度不夠有關(guān)，如云南醫(yī)保窩案中多個行賄企業(yè)僅被處幾十萬元至百萬元的罰金，行賄個人僅被判緩刑，力度顯然不足。醫(yī)保作為民生工程，政府投入了大量資金進(jìn)行補(bǔ)貼和扶持，本意是讓企業(yè)降低價格。但企業(yè)因給予官員回扣、賄款等增加了成本，最終必然轉(zhuǎn)嫁給群眾，導(dǎo)致政府的惠民政策無法落實。

—中國商業(yè)法研究會秘書長李業(yè)順

昨日，據(jù)新華社報道，近日，法院審理一批云南原醫(yī)保系統(tǒng)官員案件。案件引起云南省相關(guān)部門重視，省委省政府要求堅決查處。據(jù)云南省紀(jì)委常委、秘書長楊軍此前通報，該窩案共查處“通過權(quán)錢交易、官商勾結(jié)套取騙取醫(yī)保資金、損害群眾醫(yī)保權(quán)益、破壞醫(yī)療改革發(fā)展的腐敗分子”9人，其中副廳級干部2人、處級干部5人，涉案資金1.5億元，收繳3000余萬元。

在對醫(yī)保相關(guān)的案件梳理中，常見的就是醫(yī)保管理及相關(guān)部門的人員，輕易就能在醫(yī)保基金上做手腳獲取利益，或是從違法查處上收受賄賂，或是從源頭上通過職務(wù)之便修改資料獲取利益。因醫(yī)?；鹨辉俪鍪?，監(jiān)管的人變成了最大的腐敗分子，試問醫(yī)?；鸬陌踩l來保障?

昨日，就醫(yī)?；鹑绾喂芾?醫(yī)保監(jiān)管部門內(nèi)控如何執(zhí)行?如何有效防止醫(yī)保監(jiān)管漏洞等問題，本報記者采訪了相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、云南大學(xué)公共管理方面的專家、律師等。

醫(yī)院騙保

案例一：三無醫(yī)院騙保126萬余元

六庫“王和?？漆t(yī)院”是一家沒有醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療設(shè)備的民營醫(yī)院，怒江州中院的判決顯示，其院長為申報州級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)找到了怒江州醫(yī)保中心原主任木培龍。木培龍明知其達(dá)不到要求，還是將此事提交局務(wù)會討論并謊稱材料符合條件。這家醫(yī)院成為定點后，5年內(nèi)就騙取了126萬余元的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

騙保在民營醫(yī)院中有一定普遍性。檢察機(jī)關(guān)辦案人員介紹，近年來，一些民營醫(yī)院使用瞞報繳費(fèi)工資總額、偽造外檢報告、掛床、虛計費(fèi)用、偽造病歷等手段騙取醫(yī)保基金，有的甚至出錢到農(nóng)村收新農(nóng)合醫(yī)療證，然后編造看病記錄騙保，“約五分之一的民營醫(yī)院或多或少有這種行為?！?br />
行賄官員

案例二：騙保敗露后 仍是定點醫(yī)院

按規(guī)定，騙保醫(yī)院應(yīng)當(dāng)被取消醫(yī)保定點資格、停止醫(yī)?；饟芨恫⒘P款2-5倍，負(fù)責(zé)人甚至要承擔(dān)刑事責(zé)任。但昆明明珠醫(yī)院卻是個例外。法院判決表明：2008年該醫(yī)院因虛假上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)、違法套取醫(yī)保資金遭到省市區(qū)三級醫(yī)保中心聯(lián)合查處，云南省醫(yī)保中心已經(jīng)暫停了其醫(yī)保結(jié)算并要罰款。但醫(yī)院負(fù)責(zé)人因向云南省醫(yī)保中心原主任熊武、昆明市醫(yī)保中心原主任李建軍等人行賄70多萬元，最終使醫(yī)院僅退繳了違規(guī)套取的醫(yī)?；穑⑽词艿綄嵸|(zhì)性處罰，甚至保留了定點資格。

記者了解到，由于醫(yī)保管理部門在審核醫(yī)院醫(yī)保基金的使用情況時，僅審核醫(yī)院報表的表間關(guān)系是否正確，有時甚至未審核就報銷，導(dǎo)致騙保現(xiàn)象頻發(fā)。

權(quán)力尋租

案例三：原省醫(yī)保中心主任 財路給妹妹

除了在外面收受賄賂，個別官員還從醫(yī)保系統(tǒng)“內(nèi)部挖潛”。由于上下、內(nèi)外、官商結(jié)成了利益共同體，一些尋租的違規(guī)違法行為被“默許”。

2005年，云南省醫(yī)保藥品要求在網(wǎng)上公示，時任云南省醫(yī)保中心主任的徐謙發(fā)現(xiàn)有利可圖，就把此事交給自己妹妹的公司運(yùn)作。由于群眾反映強(qiáng)烈，當(dāng)年云南省勞保廳紀(jì)檢組進(jìn)行了調(diào)查，指出收費(fèi)不合理;云南省物價局也明確收費(fèi)不合法并要求立即停止，但收費(fèi)還是持續(xù)到了2010年，只是為掩人耳目轉(zhuǎn)由昆明利同科技有限公司收取。

云南省醫(yī)保中心還授權(quán)利同公司向醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)收取寬帶費(fèi)，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商只收225元，到利同公司就成了400元。徐謙等人得到的好處，是公司負(fù)責(zé)人送來的賄款。

權(quán)錢交易

案例四：200萬張IC卡 官員每張?zhí)?元

在腐敗官員與商人聯(lián)手“內(nèi)部挖潛”的過程中，制度顯得形同虛設(shè)。如原昆明市社保局副局長唐唯東案中，明明招投標(biāo)后應(yīng)當(dāng)使用中標(biāo)公司的產(chǎn)品，但在昆明社?？瞻譏C卡的采購中，盡管已經(jīng)有了中標(biāo)公司，唐唯東還另外選擇了一家并未中標(biāo)的捷德(中國)信息科技有限公司北京分公司供貨。據(jù)記者了解，至案發(fā)，昆明市共發(fā)放醫(yī)?？?/a>約200萬張，每張25元的收費(fèi)中返款約為5元，唐唯東和副手已收到中標(biāo)公司和捷德公司的回扣300多萬元，作為代價，意圖通過招投標(biāo)降低的社保空白IC卡價格，自然沒能降下來。

官方回應(yīng)

是否存在未審核就報銷?審核+稽查 不可能草草放款

相關(guān)部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為，新華社報道的事件是個人腐敗案例，醫(yī)保中心無權(quán)查處，屬于紀(jì)委監(jiān)察部門的管轄范圍，只能對醫(yī)?；鸨旧淼墓芾碡?fù)責(zé)，而不能對個人收受賄賂有管理的職能。

新華社的報道中提到：“由于醫(yī)保管理部門在審核醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂们闆r時，僅審核醫(yī)院報表的表間關(guān)系是否正確，有時甚至未審核就報銷，導(dǎo)致騙?，F(xiàn)象頻發(fā)?！毕嚓P(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，這與實際醫(yī)保審核流程不相符，在實際工作中，醫(yī)保中心有明確和嚴(yán)格的流程要求，并且審核醫(yī)保報銷一項工作，就有審核組和稽查組，兩個組分別履行職責(zé)，對醫(yī)院提供的報表要經(jīng)過兩個流程，且基金的發(fā)放得由15個相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，不可能草草結(jié)束審核放款。

監(jiān)管難點是什么? 醫(yī)保案查處無法律依據(jù)

相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，由于醫(yī)院和醫(yī)保中心之間僅僅是合約關(guān)系，并不是像衛(wèi)生部門對醫(yī)院具有監(jiān)管職能，作為醫(yī)保中心就只有抓住與醫(yī)院簽訂的協(xié)議，來對違法騙取醫(yī)保基金的醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。

醫(yī)保的監(jiān)管難點主要還是政策和依據(jù)的缺乏，比如在具體的公安機(jī)關(guān)偵查醫(yī)保案子時，常苦于沒有法律條款或依據(jù)來處理，因此具體辦法的出臺就變得急迫。

如何保障資金安全? 建醫(yī)生黑名單 出臺反欺詐辦法

相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，除了對單子，還要對報銷的病例進(jìn)行抽樣調(diào)查，訪談病患，實地檢查醫(yī)院的工作，還通過系統(tǒng)篩查的方式對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督和管理。如近期就要上的一套系統(tǒng)，將通過信息化的手段，通過標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院報過來的資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)提醒，從而監(jiān)管，比如一段時期內(nèi)，一家醫(yī)院住院病患人數(shù)激增，或是使用某種藥品的數(shù)量呈快速上升趨勢，那么系統(tǒng)就會發(fā)出提醒信號，醫(yī)保中心就要對這樣的醫(yī)院進(jìn)行“異?！焙Y查。

除此之外，即將出臺專門針對醫(yī)保反欺詐的管理辦法，辦法將會同發(fā)改委、衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、醫(yī)改辦、稅務(wù)部門一起出臺。目前，該辦法正在征求全省相關(guān)部門和專家的意見。

另外，從源頭上，建立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)師管理辦法，將寫過假病歷協(xié)助醫(yī)院和病人騙取醫(yī)保的醫(yī)師列入黑名單。

各方觀點

云南大學(xué)公共管理學(xué)院教授熊思遠(yuǎn)：平時監(jiān)管不嚴(yán) 沒想到查到頭上

醫(yī)保漏洞很多，比如 “體制內(nèi)”(多指財政撥款的單位)職工看個病只需要出10%費(fèi)用，那么多出一點少出一點影響不大，就會存在“一人開藥，全家得享”的潛規(guī)則，這就給許多套取醫(yī)保、騙取醫(yī)保的人鉆了漏洞。這就是市場行為和公共財政混在一塊，存在制度的模糊地帶。

醫(yī)保定點醫(yī)院與參保人勾結(jié)，非法詐騙醫(yī)保基金，侵吞公眾“救命錢”，其危害顯而易見。在我國目前國情和行政管理體制下，規(guī)范醫(yī)療行為、推動醫(yī)療保障公平可持續(xù)發(fā)展，并非單一部門夠解決，需要醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域各相關(guān)部門聯(lián)動。面對醫(yī)保案頻發(fā)現(xiàn)實，需要完善醫(yī)保監(jiān)管制度，前移監(jiān)管關(guān)口，堵住監(jiān)管漏洞，讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道。