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“以前老百姓看病花多少錢都是醫(yī)院說了算。我們現(xiàn)在所做的,就是運(yùn)用我們的專業(yè)知識(shí),來替百姓來合理地與醫(yī)院講價(jià),把醫(yī)療費(fèi)用降下來。”青島醫(yī)療保險(xiǎn)住院處處長李豐表示,由于此前國內(nèi)尚無單病種醫(yī)保結(jié)算案例,所以他們工作的第一步是確定單病種種類。
醫(yī)保工作人員反饋疾病比較單一、臨床路徑相似、診療相對(duì)規(guī)范、費(fèi)用相對(duì)集中的病種或治療方式才能作為單病種實(shí)行定額結(jié)算。通俗點(diǎn)說,就是外科手術(shù)相對(duì)比較簡單的，一般來說一次治療就能看見療效的,比如說闌尾炎、白內(nèi)障等。
“這樣的病種臨床路徑統(tǒng)一,我們就可以統(tǒng)計(jì)近3年來百姓在此病種上的花費(fèi)進(jìn)行測算,然后根據(jù)醫(yī)院所報(bào)病種花費(fèi)和他們進(jìn)行談判?！崩钬S說,具體談判中醫(yī)保工作人員會(huì)根據(jù)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍3個(gè)目錄,結(jié)合臨路徑、診療指南、手術(shù)學(xué)等權(quán)威文獻(xiàn)和著作,來確定試點(diǎn)病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行論證,然后對(duì)照醫(yī)院提報(bào)的診療依據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等逐項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)溝通,最終雙方達(dá)成一致簽訂協(xié)議。
在2012年5月份的一張單病種談判記錄表上,記者看到上面標(biāo)注為眼科醫(yī)院老年性白內(nèi)障單病種結(jié)算第二次談判,具體時(shí)間、地點(diǎn)、雙方簽字以及雙方發(fā)言都一一記錄在冊。
“白內(nèi)障有兩種路徑以超生乳化植入晶體為例,參與試點(diǎn)的二三級(jí)醫(yī)院共有13家,每家怎么也得談兩次才能確定價(jià)格,這樣一算總共就得談判26次?！?a href="http://www.beihaihotel.net/yanglaobaoxian/2073156/">青島醫(yī)療保險(xiǎn)住院處副處長施紅衛(wèi)說,單病種結(jié)算的最大亮點(diǎn),就在于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判確定,同時(shí)還把單病種管理的服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)時(shí)間等內(nèi)容納入談判范圍,目的就在于最大限度保障患者利益。
百姓負(fù)擔(dān)降低33.12%
通過兩年的摸索,如今青島市已經(jīng)形成了一個(gè)相對(duì)固定、規(guī)范的單病種結(jié)算談判模式和運(yùn)行機(jī)制,并通過這一談判模式,確定了28家醫(yī)院、24個(gè)單病種進(jìn)行了前期試點(diǎn),累計(jì)8510人受益。
退休市民楊先生,近日剛在青島市立醫(yī)院做了白內(nèi)障超生乳化晶體植入手術(shù),術(shù)后沒有其他并發(fā)癥?！跋袼@種情況就可以走單病種結(jié)算,晶體的費(fèi)用是單獨(dú)的,需要病人自己付,三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)是交500元錢就可以,其余的由醫(yī)保支付?！笔辛⑨t(yī)院醫(yī)保辦主任薛楠給記者看了楊先生的結(jié)賬單,上面顯示,楊先生所選晶體花費(fèi)3848元,醫(yī)保報(bào)銷10%后支付3248元,再加上單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)500元,一共花費(fèi)3748元。
同樣的情況,如果楊先生按照以前的結(jié)算辦法,他首先需要負(fù)擔(dān)一個(gè)起付線840元,再加上個(gè)人自負(fù)比例和根據(jù)目錄確定的個(gè)人自負(fù)部分,算下來要多花將近1000元。
市人社局一位工作人員介紹,青島市單病種費(fèi)用實(shí)行的是定額結(jié)算方式,定額標(biāo)準(zhǔn)中明確每個(gè)病種費(fèi)用的醫(yī)保支付額和個(gè)人負(fù)擔(dān)額,不設(shè)起付線。參?；颊邔?shí)際發(fā)生費(fèi)用低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的,由醫(yī)保基金和患者分別按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。
根據(jù)青島市人社局隨機(jī)抽取的69例單病種費(fèi)用對(duì)比分析表明來看,實(shí)施單病種結(jié)算后,百姓個(gè)人負(fù)擔(dān)平均降低了33.12%。
將在中醫(yī)方面推廣
推行單病種結(jié)算,也有人擔(dān)心,醫(yī)院能樂于接受這個(gè)政策嗎?
“每年醫(yī)保給我們定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷額度是有限的,單病種結(jié)算另算就不占用總量,所以我們也鼓勵(lì)能走單病種的就走單病種,只是具體操作過程中會(huì)遇到些困難,像患有并發(fā)癥等問題單病種就不好界定。”薛楠告訴記者,由于單病種手術(shù)治療是以權(quán)威性的臨床路徑和診療指南為指導(dǎo),不論是診療用藥還是住院時(shí)間等等有明確要求,約束著醫(yī)生不能亂用藥。
其他幾家二三級(jí)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人也表示,推行單病種結(jié)算提高了院方聲譽(yù),同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)生的診療行為,縮短了一些病種的住院天數(shù),降低了醫(yī)療成本。
從醫(yī)保方來說,開展單病種手術(shù)也在很大程度上規(guī)范了試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,有效遏制了不合理的醫(yī)療資源浪費(fèi),節(jié)省了醫(yī)?；?。
“我們這樣做,并不是干預(yù)醫(yī)院治療,反而有助于醫(yī)院規(guī)范自己的醫(yī)療行為,而在每年限定額度之外再給醫(yī)院的一塊費(fèi)用,醫(yī)院也有積極性參與。青島海慈醫(yī)院已經(jīng)上報(bào)了7個(gè)中醫(yī)病種的規(guī)范臨床路徑,市中醫(yī)藥管理局也在積極推進(jìn)這個(gè)事。”李豐表示,中醫(yī)單病種結(jié)算試點(diǎn)的推行將有效規(guī)范中醫(yī)診療行為,提高市民對(duì)中醫(yī)的接受度。
哪些費(fèi)用醫(yī)保買單? 血液費(fèi)用不在報(bào)銷范疇。什么時(shí)候能拿到錢?按月結(jié)算支付。定額費(fèi)用分擔(dān)比例是多少?在職人員最高能報(bào)90%。哪些病種實(shí)行單病種管理?新生兒黃疸、子宮肌瘤、闌尾炎等15種。實(shí)行單病種收費(fèi)，費(fèi)用支付能“預(yù)見”，結(jié)算簡單易懂，群眾也不再承擔(dān)住院門檻費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)院開展單病種醫(yī)保買單;有助于醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為
2016-11-18 08:00:11
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