實施醫(yī)療保險制度主要目的在于保障參保人合法權(quán)益，確保參保人得到基本醫(yī)療服務(wù)，保證參保人順利報銷醫(yī)療保險費用。為此各省市專門制定了醫(yī)療保險報銷辦法，廣州也不例外。近日廣州社保局頒布了根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》等相關(guān)條例制定而成的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》。本辦法總共三十八條，其主要對醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)保結(jié)算原則、醫(yī)保結(jié)算范圍、醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定與說明，全文如下。

【政策文件】：《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》

【發(fā)文字號】：穗人社發(fā)〔2014〕30號

【執(zhí)行時間】：2014年8月1日起

【有效期限】：5年

第一條為加強(qiáng)本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見〉的通知》（粵人社發(fā)〔2013〕65號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）或社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）之間的醫(yī)療費用結(jié)算，適用本辦法。

第三條市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算經(jīng)辦管理；負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的醫(yī)療保險費用結(jié)算具體項目、方式、標(biāo)準(zhǔn)以及總額控制指標(biāo)等進(jìn)行擬定，并報市人力資源社會保障行政部門審定；負(fù)責(zé)組織簽訂服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織醫(yī)療費用結(jié)算清算工作。

二級（區(qū)級）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的社會保險醫(yī)療費用結(jié)算申報，每月進(jìn)行初審、復(fù)審、匯總及結(jié)算；負(fù)責(zé)社會保險醫(yī)療費用年度清算的具體實施工作；負(fù)責(zé)辦理參保人零星醫(yī)療費用的核報。

第四條參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇以下方式結(jié)算：

（一）普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付費用按“年人均限額”、“人員限額累計”等方式結(jié)算；門診產(chǎn)前檢查按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。

（二）指定慢性病門診基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務(wù)項目及周期限額”、“人員限額累計”等方式結(jié)算。

（三）門診特定項目基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務(wù)項目”、“醫(yī)療服務(wù)項目及周期限額”、“人次平均費用定（限）額”、“床日平均費用限額”等方式結(jié)算。

（四）本市指定單病種和指定結(jié)算項目醫(yī)療費用按“人次平均費用限額”等方式結(jié)算。

（五）本市指定單病種和指定結(jié)算項目以外的其他疾?。ㄒ韵潞喎Q普通疾?。┳≡夯踞t(yī)療費用按“人次平均費用定額”、“床日平均費用定額”、“醫(yī)療服務(wù)項目”、“總額預(yù)付”等方式結(jié)算。

（六）本市按有關(guān)規(guī)定確定的其他結(jié)算方式。

同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式在一個結(jié)算年度中期不予調(diào)整。