城鎮(zhèn)職工生育保險新政異地生育須到參保地備案
日前,煙臺市印發(fā)《關(guān)于進一步做好城鎮(zhèn)職工生育保險有關(guān)問題的通知》,對女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用、參保職工異地生育以及辦理手續(xù)等問題作出明確規(guī)定,該通知自2015年1月1日起施行,有效期至2017年12月31日。
女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費,納入生育保險基金支付范圍。生育醫(yī)療費(產(chǎn)前檢查費除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍的住院醫(yī)療費,由生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工據(jù)實結(jié)算。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用,實行按住院人次付費的方式結(jié)算。每年節(jié)余的人次費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)自行支配,超支的人次費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。因妊娠期高血壓綜合癥、產(chǎn)后出血和羊水栓塞發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院費用,除按住院人次付費外,發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)支付額超過1.8萬元以上的部分,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際超出額支付給生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次費標準主要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別,順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均統(tǒng)籌內(nèi)費用,近三年生育住院費用結(jié)算情況進行核定,綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、生育保險政策調(diào)整和醫(yī)療成本等因素。
參保職工生育,需持本人身份證(或社保卡)到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。參保職工出院后,持身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務(wù)手冊、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明(或嬰兒死亡證明)原件復(fù)印件以及住院醫(yī)療費用原始票據(jù)、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院醫(yī)學(xué)診斷等材料,與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
建立生育保險醫(yī)療服務(wù)管理考核制度,對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄,未經(jīng)參保職工或其親屬同意,使用的范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
參保職工異地生育,須到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批備案手續(xù)。發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,在3500元的限額標準以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算,超過限額標準的按限額標準結(jié)算。
參保男職工配偶無工作單位生育的,由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按3500元的限額標準的50%支付生育補助金。
生育保險基金不予支付的項目:生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費用;實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤掷m(xù)的費用;在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。
附件:煙臺市城鎮(zhèn)職工生育保險因生育引起和合并疾病病種目錄
一、因生育引起疾病
1.宮頸機能不全
2.妊娠劇吐
3.前置胎盤
4.胎盤早剝
5.羊水過少
6.妊娠期高血壓綜合癥
7.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥
8.妊娠期糖尿病
9.分娩時子宮破裂
10.羊水栓塞
11.胎盤植入
12.產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血
13.產(chǎn)褥感染
二、生育合并其他疾病(限分娩時)
1.妊娠期合并子宮肌瘤
2.妊娠期合并卵巢腫瘤
3.妊娠期合并心臟病
4.妊娠期合并糖尿病
5.妊娠期合并貧血
6.妊娠期合并甲狀腺功能亢進
7.妊娠期合并急性病毒性肝炎
8.妊娠期合并血小板減少癥
9.妊娠期合并急性腎盂腎炎
10.妊娠期合并慢性腎炎
11.妊娠期合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡
12.妊娠期合并肺結(jié)核