煙花三月，新的四季輪回逐漸展開。新醫(yī)改似乎也在此時重新積聚著力量。

在3月初舉行的全國兩會上，第一次作政府工作報告的國務(wù)院總理李克強，針對醫(yī)改提出“用中國式辦法解決好這個世界性難題”。3月25日舉行的國務(wù)院常務(wù)會議部署了2014年醫(yī)改的重點工作，李克強總理進一步強調(diào)，發(fā)揮市場作用推進醫(yī)改縱深發(fā)展。

在隨后的一個禮拜，35位來自地方和部門的省部級官員以及37位省級衛(wèi)生計生委主任，在北京參加了由中央組織部、國家衛(wèi)生計生委和國家行政學(xué)院三部門聯(lián)合舉辦的省部級干部深化醫(yī)改研討班。

國家衛(wèi)計委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在這次研討班上提出，下一步醫(yī)改將主要從積極推進公立醫(yī)院改革、加快健全全民醫(yī)保體系、積極推進社會辦醫(yī)、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、推動藥品流通領(lǐng)域改革等5個方面做出更多的努力。

2014年已是新醫(yī)改自2009年啟動以來實施的第六年，而且醫(yī)改十二五規(guī)劃至今為止也已進程過半。

截至目前，基本醫(yī)保總體實現(xiàn)全覆蓋，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)增加到人均280元，基本藥物制度覆蓋80%以上村衛(wèi)生室，28個省份開展大病醫(yī)療保險試點。啟動疾病應(yīng)急救助試點，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全面實施。

與此同時，社會經(jīng)濟發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)老齡化、中等消費群體崛起、醫(yī)保保障水平提高等因素，都極大的刺激了社會對醫(yī)療服務(wù)的需求。但醫(yī)療資源分布不均衡、公立醫(yī)院壟斷市場、民營醫(yī)療能力不足等因素，卻極大制約了我國醫(yī)療服務(wù)的供給能力。

供需缺口在醫(yī)療服務(wù)市場當(dāng)中表現(xiàn)得頗為明顯，加快公立醫(yī)院改革、推動社會資本辦醫(yī)在此時也顯得尤為迫切。

但醫(yī)改是項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，尤其是作為重中之重、也是2014年醫(yī)改首要重點的公立醫(yī)院改革，牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、價格、土地、稅收等等多個部門的職能。在這其中，國務(wù)院醫(yī)改辦(現(xiàn)全稱為“國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”)一直發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。

近期，關(guān)于國務(wù)院醫(yī)改辦歸屬的問題引起了廣泛的討論。目前尚無定論，而這背后的深層次問題，實際上是如何在醫(yī)改的推進過程中有效的協(xié)調(diào)各個相關(guān)部門。隨著時間的推移，這個問題的解決顯得更加迫切。

國務(wù)院醫(yī)改辦流變

4月1日，湖北省衛(wèi)計委召開了深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會議。這次會議討論了該省醫(yī)改專項領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)分工，及議事規(guī)則和2014年醫(yī)改重點工作任務(wù)，并已開始討論2014-2017年醫(yī)改工作思路。

可以看到，在國務(wù)院常務(wù)會議、省部級干部深化醫(yī)改研討班之后，地方上已經(jīng)開始推進新一階段的醫(yī)改。而從決策層對2014年醫(yī)改部署來看，“提速”和“擴面”是未來醫(yī)改的兩個關(guān)鍵詞，這尤為突出的表現(xiàn)在公立醫(yī)院的改革上。

按照國務(wù)院常務(wù)會議的部署，今年將“加快公立醫(yī)院改革”，“使縣級公立醫(yī)院改革試點覆蓋全國50%以上的縣(市)。”此外，公立醫(yī)院改革試點城市進一步增加，國家衛(wèi)計委提出，今年將“確保每個省份有1個改革試點城市”。

2014年4月4日，國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，公布了第二批700個試點縣的名單。以縣級醫(yī)院為切入口的公立醫(yī)院改革正待“擴面”。

由于牽涉部門眾多、涉及利益復(fù)雜，醫(yī)改的加速推進更需要強有力的協(xié)調(diào)部門來實施。在新醫(yī)改過去幾年的時間當(dāng)中，國務(wù)院醫(yī)改辦一直發(fā)揮著部門協(xié)調(diào)的作用。

在本輪醫(yī)改當(dāng)中，國務(wù)院醫(yī)改辦可以追溯到2008年。

2008年12月20日，國務(wù)院辦公廳引發(fā)《關(guān)于成立國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確提出了領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作由發(fā)改委承擔(dān)。

醫(yī)改辦落地發(fā)改委之后，醫(yī)改辦主任均由發(fā)改委副主任來兼任，包括張茅、朱之鑫和孫志剛。

2010年7月，國家發(fā)改委在其所發(fā)布的一份名為《國務(wù)院醫(yī)改辦公室發(fā)出通知，要求各地認(rèn)真貫徹落實全國醫(yī)改工作會議精神》的文件中透露，中央編辦已經(jīng)批復(fù)了國務(wù)院醫(yī)改辦公室的機構(gòu)設(shè)置，明確了編制，專職負(fù)責(zé)醫(yī)改工作。

國務(wù)院醫(yī)改辦的架構(gòu)逐漸穩(wěn)定，除了主任以外，還包括四名副主任。在國務(wù)院實施新一輪機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變前，擔(dān)任國務(wù)院醫(yī)改辦副主任的分別是胡祖才、劉振秋、徐善長和張漢東。

在國務(wù)院醫(yī)改辦主任的職位上，到目前為止，孫志剛擔(dān)任的時間最長。2010年底，孫志剛由安徽副省長調(diào)任國家發(fā)改委擔(dān)任副主任，隨后兼任國務(wù)院醫(yī)改辦主任，至今已三年有余。孫志剛在任安徽期間，主要參與創(chuàng)立了醫(yī)改“安徽模式”。而在后來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革中，“安徽模式”也成為了主要的參考范例。

2013年3月，孫志剛調(diào)任機構(gòu)改革后的國家衛(wèi)生計生委，擔(dān)任副主任。但在隨后長達3個月的時間里，國務(wù)院醫(yī)改辦的人事和機構(gòu)安排一直沒有明確，直到衛(wèi)計委三定方案出臺。衛(wèi)計委新成立了體制改革司，并承接了國務(wù)院醫(yī)改辦的職能。

孫志剛繼續(xù)擔(dān)任國務(wù)院醫(yī)改辦主任，國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年出任醫(yī)改辦專職副主任。

國家衛(wèi)計委對這一新設(shè)部門所作出的定位是負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)有關(guān)部門研究、落實醫(yī)改的重大方針、政策和措施，推進公立醫(yī)院改革，同時指出：“這對繼續(xù)鞏固成果、深化改革、完善制度，推動醫(yī)改提供強有力的組織保證。”

醫(yī)改中的掣肘與博弈

在關(guān)于國務(wù)院醫(yī)改辦的具體職能當(dāng)中還有一項，即“研究提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重大方針、政策、措施的建議”。

2011年6月底，一個國家級的醫(yī)改智囊團——由36人組成的國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會成立。這個委員會囊括了來自衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、編制、宣傳等各個部門以及來自我國臺灣地區(qū)和美國等地的成員。

“這個小組的成立實際上在制度安排上體現(xiàn)了社會各方參與，是責(zé)任和權(quán)力的重組安排。”國務(wù)院醫(yī)改咨詢委委員、北大國家發(fā)展研究院教授劉國恩在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時說，“它的作用不容忽視，調(diào)動從事醫(yī)療改革政策研究的專家學(xué)者，形成了第三方相對獨立的意見。”

這個咨詢委員會成立的目的之一，正是協(xié)助完成醫(yī)改十二五規(guī)劃的起草。

在規(guī)劃起草期間，咨詢委主要承擔(dān)了公立醫(yī)院改革外部環(huán)境、公立醫(yī)院評價體系、重構(gòu)藥品生產(chǎn)流通秩序、公立醫(yī)院藥品供應(yīng)模式、醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)、國際公立醫(yī)院改革經(jīng)驗、優(yōu)化社會辦醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作機制等8個重點課題。

從這個專家咨詢委員會的人員構(gòu)成中可以看到，醫(yī)改是一個涉及眾多領(lǐng)域的改革。但也說明，改革所涉及到的部門，也正是利益相互博弈的部門。而這個過程則艱難而漫長。

國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的方案中就明確提出，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。而且方案也明確了時間表，2013年6月底前完成。但至今這項改革仍未完成。今年的政府工作報告中再次明確提出，通過改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

這類問題不僅發(fā)生在衛(wèi)生與社保部門之間。

在公立醫(yī)院改革試點之初，很多醫(yī)改方面的學(xué)者都注意到衛(wèi)生與財政部門之間的分歧：衛(wèi)生部門希望先有預(yù)算經(jīng)費的額度，而財政部門則希望先有公立醫(yī)院改革的方案。正是這樣的掣肘，減慢了公立醫(yī)院改革的進度。

在公立醫(yī)院改革到第四年的時候，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在接受媒體采訪時指出，“沒有一個成功的公立醫(yī)院改革樣本”。全國人大代表、中國工程院院士鐘南山也在今年兩會期間指出，“五年的醫(yī)改沒有明顯的突破。”

此外還包括人事、價格、編制等方面的管理權(quán)限歸屬不同部門的問題。國務(wù)院醫(yī)改辦則在期望中，承擔(dān)著協(xié)調(diào)各部門利益的職責(zé)。

“我認(rèn)為醫(yī)改辦應(yīng)該具備兩個關(guān)鍵的特征：權(quán)威和能力。”中國社科院助理研究員陳秋霖在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，“協(xié)調(diào)醫(yī)改、督促醫(yī)改、推進醫(yī)改，需要醫(yī)改辦有足夠的權(quán)威，而把具體工作落到實處，能力當(dāng)然也非常重要。”

何去何從

自2013年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦“搬遷”至國家衛(wèi)計委至今，時間尚不足一年。目前可查到的國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭制定的僅有《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》等少數(shù)政策文件。

不過，幾位接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪的醫(yī)改學(xué)者認(rèn)為，這種狀況的出現(xiàn)是多種復(fù)雜原因造成。但目前對國務(wù)院醫(yī)改辦的設(shè)置的確存在一些擔(dān)憂，主要是有關(guān)醫(yī)改部門協(xié)調(diào)的問題。

國務(wù)院參事鄧小虹在接受衛(wèi)計委官方媒體采訪時就表示，事實證明，醫(yī)改辦放到衛(wèi)生部門是錯誤的。鄧小虹給出的理由是，醫(yī)改辦應(yīng)該在國務(wù)院層面協(xié)調(diào)影響衛(wèi)生發(fā)展的發(fā)改委、財政、

醫(yī)保、人事等部門政策，一定是在綜合平臺下的綜合改革，不是衛(wèi)生部門自己的事情。

正在有越來越多的業(yè)內(nèi)人士看到這一點。廖新波此前也曾表示，“醫(yī)改不是改醫(yī)，也不是僅僅改藥，要協(xié)同、系統(tǒng)、有權(quán)威！”

在關(guān)于醫(yī)改協(xié)調(diào)機構(gòu)應(yīng)如何設(shè)置的討論中，不同的學(xué)者則持有不同的觀點。

健康報報道稱，復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)表示，如果國務(wù)院醫(yī)改 辦“重回”發(fā)改委那“是好事”。陳秋霖也認(rèn)為，整體上醫(yī)改辦放在發(fā)改委比放在衛(wèi)計委好。“原因倒不是利益的問題。”陳秋霖對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者稱，“主要考慮的是權(quán)威性問題。”

不過，也有學(xué)者表達了不同意見。

“醫(yī)療服務(wù)的定價機制也是醫(yī)改的對象，這部分歸發(fā)改委物價部門管。自己改自己是否有動力？” 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，“醫(yī)改的關(guān)鍵是醫(yī)保支付制度的改革，但一直不成功的一個原因是醫(yī)保不掌握定價權(quán)，價格是由發(fā)改委按項目制定。”

顧昕認(rèn)為，醫(yī)改的重點不是醫(yī)改辦設(shè)置的地方在哪兒，而是“政府職能的轉(zhuǎn)變，讓市場配置資源，而不是行政手段配置資源。”

不過，醫(yī)改協(xié)調(diào)機構(gòu)本身在整個醫(yī)改推進過程中發(fā)揮的作用仍然不可小覷。而且隨著改革逐漸進入深水區(qū)，各方對其改革推進的力度也有了更多期待。“從理順關(guān)系而言，由國務(wù)院直管，或者由國家深改小組來管轄，效果會更好。”劉國恩稱。

“醫(yī)改是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到財政，社保，人事等重要領(lǐng)域的改革，協(xié)調(diào)層次越高越好，最好像許多國家那樣，讓醫(yī)改或者人民的健康事務(wù)成為政府一把手工程。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，可以考慮讓黨政一把手擔(dān)任人民健康委員會主席或領(lǐng)導(dǎo)小組組長。

劉遠立同時表示：“無論醫(yī)改辦‘放在’哪里，我更關(guān)注的是今后出臺的醫(yī)改相關(guān)政策和措施是不是能夠真正做到目標(biāo)明確，實施有效。”