新一站保險網(wǎng)（）8月31日訊：醫(yī)療保險制度在世界各國都頗為復(fù)雜，在中國，看似簡單的城鄉(xiāng)居民大病保險(下稱“大病保險”)，在與基本醫(yī)療保險制度對接過程中，亦映射出這種復(fù)雜性。

今年2月份以來，國務(wù)院一共發(fā)布了六項關(guān)于醫(yī)改醫(yī)保政策的文件，以“六連發(fā)”之勢，力促“看病難、因病致貧”等問題的解決。

8月2日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(下稱《意見》)，要求2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱“新農(nóng)合”)參保人群，到2017年，要建立起較完善的大病保險制度。

自2012年8月啟動的大病保險，作為基本醫(yī)保的拓展和延伸，將商業(yè)保險機制引入社會保障公共服務(wù)領(lǐng)域，被視為醫(yī)改機制的重大創(chuàng)新和突破，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保險制度的保障重點，開始從“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”問題轉(zhuǎn)變。

大病保險推行以來，一個顯著變化是以前不敢看病的居民敢看病了?！扒嗪Ｊ〉娜揍t(yī)院以前主要是干部和城鎮(zhèn)職工看病，現(xiàn)在大部分是農(nóng)民和牧民。” 青海省委副秘書長、省政府醫(yī)改辦副主任侯鵬寧接受記者采訪時表示。

從目前試點來看，大病保險仍有許多尚待完善和明晰之處，尚需探索與基本醫(yī)保如何有效銜接和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。青海省是全國首個大病保險實行全省統(tǒng)籌的省份，亦是醫(yī)改試點省份之一。見微知著，通過透視青海大病保險的現(xiàn)狀，或?qū)盐沾蟛”ｋU當(dāng)前的脈絡(luò)。

界定合規(guī)費用

2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦會同六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，正式試點大病保險，作為基本醫(yī)療的拓展和延伸。

所謂大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對需要由參保人個人負擔(dān)的高額醫(yī)療費用給予保障的一項制度安排。對于大病的界定，大病保險和新農(nóng)合的標(biāo)準有所不同。新農(nóng)合的重大疾病根據(jù)病種界定，包括先天性心臟病等22種疾病，而大病保險則是以發(fā)生的高額醫(yī)療費用作為標(biāo)準。

大病保險以高額醫(yī)療費用為標(biāo)準，參照了國際上通用的“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的概念，即一個家庭用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%時，意味著這個家庭發(fā)生了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負責(zé)人姚建紅在8月4日召開的國新辦新聞通氣會上介紹，為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，國務(wù)院醫(yī)改辦以此反推出“高額醫(yī)療費用”的概念。

高額醫(yī)療費用的界定，則指一個年度里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入的部分。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2014年的全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為2.88萬元，農(nóng)村居民人均可支配收入為1.05萬元。

由此又引出一個“合規(guī)醫(yī)療費用”的概念。但合規(guī)醫(yī)療費用的標(biāo)準是多少，《意見》并未作具體規(guī)定。在8月4日國新辦新聞通氣會上，人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)醫(yī)保司副司長陳金甫表示，考慮到各地醫(yī)?；I資能力、大病保險保障水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會水平以及大病發(fā)生率各有不同，將合規(guī)醫(yī)療費用的標(biāo)準制定權(quán)限下放給地方。

據(jù)了解，河南省大病保險的起付標(biāo)準是一年內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)的累計費用超過1.8萬元時。甘肅省個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用是5000元。而安徽和吉林的大病保險起付線按城鄉(xiāng)居民分別制定了不同的標(biāo)準。

合規(guī)醫(yī)療費用如何確定殊非易事，既要滿足參保群體的合理醫(yī)療費用報銷需求，又要做到合理控制醫(yī)療費用支出。如果合規(guī)醫(yī)療費用標(biāo)準過于寬泛，將影響政策的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。若過嚴，則不能達到大病保險新政所期望解決的因病致貧、因病返貧。

由于地區(qū)發(fā)展和醫(yī)療資源不均衡，不同地市之間的醫(yī)療標(biāo)準亦有所不同。另外，即使采用同樣的合規(guī)醫(yī)療費用標(biāo)準，由于花費次數(shù)不同，參保人最終報銷情況亦會產(chǎn)生不同的結(jié)果。

在青海省大病保險試點之初，其合規(guī)醫(yī)療費用顯得過于寬泛。青海省人社廳醫(yī)保處副處長頓珠旺智介紹，最初合規(guī)費用的界定比基本醫(yī)保的三個“藥品目錄”更寬泛，對藥品和高值醫(yī)用耗材未進行限制，且個人自負部分按一個年度內(nèi)累計5000元起付。

隨著醫(yī)療需求的上升，醫(yī)療費用和住醫(yī)率也迅速增加。2013年8月，青海省將住院費用個人自負部分起付線改為按單次5000元，同時控制重大疾病單病種限額，調(diào)整合規(guī)醫(yī)藥費的使用范圍，取消大病保險的“保底補償”政策等。

侯鵬寧表示，青海省大病保險強調(diào)控費要求，控制小病大治和過度醫(yī)療，“醫(yī)保支出要和政策相匹配，控費是為了把合理的空間讓出來”。

青海省要求，當(dāng)年醫(yī)療費用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控費重點則是三甲醫(yī)院。因為，三甲醫(yī)院在基本醫(yī)保中的費用占比為30%左右，但醫(yī)保支出占比卻高達60%。為了合理分配醫(yī)保費用，實行分級診療。

據(jù)了解，其他試點地區(qū)亦根據(jù)實際情況，調(diào)整了合規(guī)醫(yī)療費用的標(biāo)準。

“三?！便暯雍筒┺?/p>

按照規(guī)定，大病保險是在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上予以報銷。在基本醫(yī)保報銷50%左右比例基礎(chǔ)上，通過大病保險，報銷比例可以再提高10個－15個百分點，減輕了參保人群的醫(yī)療費用壓力。

在總的醫(yī)療費用報銷盤子里，基本醫(yī)保和大病保險處于此消彼長。如果基本醫(yī)保結(jié)報多，則大病保險結(jié)報就會少。

在現(xiàn)實中，基本醫(yī)保擠占大病保險資金的問題比較突出，一些社保機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)保資金剩余情況，隨時調(diào)整基本醫(yī)保的報付政策。記者在青海實地采訪時了解到，青海部分市州調(diào)整了基本醫(yī)保的乙類自負藥品自負比例，縮小基本醫(yī)保報銷范圍，從而向大病保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費。另外，當(dāng)基本醫(yī)保資金出現(xiàn)負數(shù)時，自負部分報銷則從10%調(diào)整到30%。

“大病保險本身很簡單，但和基本醫(yī)保攪在一起就變得很復(fù)雜?！币晃坏胤饺松绮块T人士感嘆。

大病保險被擠占的一個原因在于，雙方的統(tǒng)籌層次不一致。比如，青海大病保險和醫(yī)療與應(yīng)急救助采取全省統(tǒng)籌，而基本醫(yī)保則是州市級統(tǒng)籌。由于大病保險和基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不同，兩者易因此產(chǎn)生博弈，大病保險對基本醫(yī)保難以起到監(jiān)督的作用。

因雙方的統(tǒng)籌層次不一致產(chǎn)生博弈，一個深層次原因在于，基本醫(yī)保和大病保險分屬不同的管理部門。人社部主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，衛(wèi)計委統(tǒng)管新農(nóng)合。而大病保險的主管部門，在不同地方則分屬不同的主管部門，比如，青海由人社部門管理，貴州和湖北則歸衛(wèi)計委管轄。

三項基本醫(yī)保和大病保險的籌資機制、報銷制度和保障水平各有不同。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)與人社部門的系統(tǒng)不對接，各自的參保人信息相互隔絕，為搭建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保信息平臺增加了難度，也為相互監(jiān)督和協(xié)調(diào)增加了難度。主管部門之間如何銜接和融合，成為醫(yī)改的關(guān)鍵所在，亦是難點所在。

主管部門分割，三項基本醫(yī)?；ビ薪徊婧椭丿B，還造成參保重復(fù)現(xiàn)象。曾有專家測算，三項基本醫(yī)保的全國重復(fù)參保率達10%左右，超過1億人重復(fù)參保，一方面增加了居民繳費負擔(dān)，另一方面每年財政無效補貼超過200億元。

2013年3月，國務(wù)院第一次常務(wù)會議提出，“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”，管理層面實行“三保合一”。在國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于實施國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》中，要求當(dāng)年6月底前完成“三保合一”。時過兩年，部分省市也僅完成了“兩保合一”。

衛(wèi)計委人士曾對媒體透露，對于“三保合一”，曾有兩個思路，一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，待城鎮(zhèn)化完成后，再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。

從大病保險試點地區(qū)來看，試點效果較好的省市有一個基礎(chǔ)，即當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保進行了一定的整合。比如，江蘇太倉在2008年全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。廣東湛江則早在2009年實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民并軌，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系，引入商業(yè)保險。青海省于2011年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行“二保合一”，統(tǒng)一了藥品目錄、管理部門、報銷范圍、合規(guī)范圍和醫(yī)保政策等。

《意見》規(guī)定，以區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展統(tǒng)籌規(guī)劃基本醫(yī)保統(tǒng)籌，以基本醫(yī)保統(tǒng)籌促進商業(yè)保險統(tǒng)籌，從而確保經(jīng)濟、基本醫(yī)保、商業(yè)保險三個層次的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展。

模式定位之辨

對于保險公司參與大病保險的模式，《意見》要求，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。

保險公司參與新農(nóng)合，主要采用經(jīng)辦模式，即由政府購買保險公司的服務(wù)。而大病保險則確定為承辦，承辦與經(jīng)辦，雖一字之差，性質(zhì)卻大有不同，亦關(guān)系到保險公司在大病保險中的定位問題。

據(jù)了解，目前試點大病保險的省份，基本上采用的是經(jīng)辦模式，但該經(jīng)辦模式又不同于新農(nóng)合的經(jīng)辦模式。

以青海為例，其模式實質(zhì)上是承辦和經(jīng)辦的混合體：政府按總資金的4%向保險公司支付經(jīng)辦費用，向其購買服務(wù)。大病保險超支部分，則由政府和保險公司分別承擔(dān)50%。

分管大病保險的青海保監(jiān)局紀委書記祁建華認為，大病保險如果按政府購買服務(wù)的方式來管理并收取管理費，則屬于經(jīng)辦。如果采用承辦模式，則要考慮經(jīng)營盈虧的問題。

《意見》規(guī)定，大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則。但在實際中，保險公司開展大病保險，“保本”尚有難度。據(jù)了解，負責(zé)經(jīng)辦青海大病保險的中國人壽(25.44, 0.66, 2.66%)和人保財險，其內(nèi)部測算的經(jīng)辦管理成本為7%左右，高于目前政府支付的4%服務(wù)費。2014年，青海省政府支付給中國人壽和人保財險的經(jīng)辦服務(wù)費分別425萬元和421.12萬元。

中國人壽青海分公司健康險部總經(jīng)理史紹文透露，從兩年多的運行情況來看，青海省政府核定的成本難以滿足業(yè)務(wù)運行正常需求，中國人壽青海分公司累計超支645.04萬元。

另一個問題在于，財政核算實行收付實現(xiàn)制，而保險公司采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。一些地方醫(yī)保資金收繳滯后，相關(guān)部門不能按期劃撥醫(yī)?；?，保險公司每年要墊付資金，不僅影響日常結(jié)報需求，亦對其經(jīng)營效益產(chǎn)生一定的影響。

侯鵬寧亦表示，目前大病保險的市場還很小，經(jīng)營成本高。在新一輪招標(biāo)中，青海省政府將重新為其確定合理的成本。并允許其經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)，以擴大服務(wù)的市場規(guī)模。

頓珠旺智透露，青海今年將啟動第二輪招標(biāo)經(jīng)辦工作，將采用政府購買保險服務(wù)的經(jīng)辦模式，取消之前風(fēng)險分擔(dān)的要求。經(jīng)辦費用列入政府預(yù)算支付，不再從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹄飫潛?。

持續(xù)性待考

作為基本醫(yī)保的拓展和延伸，大病保險面臨的最大問題在于其可持續(xù)性，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹皾M負荷”運行之下，是否出現(xiàn)資金缺口，亦為業(yè)內(nèi)擔(dān)憂。

基本醫(yī)保基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，以收定支，支出由當(dāng)年的籌資水平來確定。《意見》提出，大病保險要建立多渠道籌資機制，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。

從全國試點的情況來看，部分地區(qū)大病保險的統(tǒng)籌層次偏低，2014年有45%屬于縣級統(tǒng)籌，且籌資標(biāo)準地區(qū)差異較大，從9元到50元不等，人均籌資為20元左右。而根據(jù)業(yè)內(nèi)測算，要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均的個人籌資水平需達40元左右。

侯鵬寧談到，青海省剛剛試點大病保險時，大家也曾擔(dān)心大病醫(yī)保基金能否兜得住。但從近兩年的試點來看，青海省基本醫(yī)保和大病保險每年的籌資水平都在提高，年人均籌資標(biāo)準由2008年的104元提高至2015年的550元，年均增長30.28%，其中政府補助470元，個人繳費80元，符合青海省醫(yī)保政策的住院費用報銷比例高達78%以上。

數(shù)據(jù)顯示，江蘇太倉建立大病保險制度后，總費用10萬元以上的實際結(jié)報率平均達80%，基金年平均結(jié)余率在9.1%，基金年支付增長率為8.9%，亦低于醫(yī)療消費的剛性增長率。

人社部醫(yī)保司副司長陳金甫在國新辦通氣會上表示，有關(guān)部門做過反復(fù)測算，在2015年底之前實現(xiàn)大病保險全面推開，“資金上是沒有問題的”。

長期來看，大病保險可持續(xù)發(fā)展，需大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金發(fā)揮作用?！兑庖姟芬?guī)定，建立大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金的平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于支付大病醫(yī)療費用以及以后年度的政策性虧損。

目前一些試點地區(qū)尚未建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。青海省保監(jiān)局紀委書記祁建華認為，大病保險持續(xù)發(fā)展，需要做實風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。建議利用大病保險基金的結(jié)余部分，盡快建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，并通過投資實現(xiàn)保值增值。

大病保險的持續(xù)性發(fā)展，亦得益于對醫(yī)療費用支出的有效管控。但對醫(yī)療行為的監(jiān)督，目前尚無有效的制約機制。中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍認為，目前保險公司對于醫(yī)療行為管控不到位，醫(yī)療風(fēng)險管控、醫(yī)療行為監(jiān)控等未形成一套完整有效的管理體系，成為目前大病保險面臨的一個問題。頓珠旺智則認為，只有建立信息化平臺，通過技術(shù)手段監(jiān)控，“靠人是管不過來的”。

但現(xiàn)實是很多試點地區(qū)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)尚未對接醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。是否將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)對商業(yè)保險公司開放，則觸動基本醫(yī)保部門的核心利益。事實上，不僅保險公司很難拿到來自醫(yī)保機構(gòu)的數(shù)據(jù)，即使人社部門，亦很難實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理部門數(shù)據(jù)的對接。有業(yè)內(nèi)人士指出，需盡快制定全國通用的大病保險信息交換和安全標(biāo)準。

截至今年上半年，共有31個省份開展了大病保險試點，約17家保險機構(gòu)參與承辦大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民超過8億人，全國約80%的地區(qū)已覆蓋。

保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任袁序成在國新辦通氣會上表示，保監(jiān)會將修訂《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，抓緊出臺大病保險投標(biāo)管理、財務(wù)核算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)機制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場準入退出等配套監(jiān)管制度，進一步夯實大病保險運行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。

目前青海省商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)工作在格爾木市和互助土族自治縣試點工作正穩(wěn)步推進。如需了解更多保險行業(yè)資訊或者保險產(chǎn)品，歡迎訪問新一站保險網(wǎng)，我們有24小時在線客服誠摯為您服務(wù)。

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