醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。醫(yī)保基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。

然而，在現(xiàn)實(shí)生活中，這項(xiàng)惠及民生的專項(xiàng)基金卻被不法分子當(dāng)成了搖錢樹，大肆非法牟利。他們大多雇傭他人冒充患者，進(jìn)行虛假刷卡購藥，而后套取醫(yī)?？?/a>上的基金進(jìn)行分成。這種案例不乏見諸報(bào)端。

醫(yī)保專員套現(xiàn)680萬元

2011年10月至2013年3月，江蘇省徐州市大屯煤電中心醫(yī)院醫(yī)保科醫(yī)保專員卜力等3人通過開具虛假票據(jù)、辦理虛假入院等手段，先后套取醫(yī)保基金680余萬元，在社會上引起強(qiáng)烈反響。

2011年10月至2012年12月期間，卜力利用職務(wù)之便，在管理、審核傷殘軍人醫(yī)保費(fèi)用的過程中，伙同大屯煤電中心醫(yī)院骨二科主任陳永昌，利用其持有的傷殘軍人醫(yī)?？?/a>在骨二科辦理虛假住院14次，套取藥品價(jià)值24萬余元，卜力將上述大部分藥品出售，得款12萬余元，分給陳永昌5萬余元。

【事件2】
人死了醫(yī)?？?/a>仍被冒用

除了用在世人的醫(yī)保卡虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金的，有的不法分子甚至盯上了過世人群本應(yīng)該報(bào)廢的醫(yī)?？?。

2013年1月,徐州市云龍區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的5名主要負(fù)責(zé)人因涉嫌利用參保人員的醫(yī)保卡刷卡套現(xiàn)，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金500余萬元，被警方抓獲。據(jù)了解，案發(fā)源于徐州市醫(yī)保中心在工作中發(fā)現(xiàn)參保人員劉某的醫(yī)?？ㄔ谀翅t(yī)院刷卡異常頻繁，刷卡數(shù)額特別巨大，短短幾天即刷走統(tǒng)籌基金數(shù)萬元。經(jīng)查，劉某已于2009年12月死亡。接到醫(yī)保中心報(bào)警后，徐州市公安局迅速進(jìn)行偵查。

經(jīng)查，劉某系尿毒癥病人，每年可以最高享受醫(yī)保補(bǔ)助26萬元，其已于2009年12月死亡，但是其醫(yī)?？▍s繼續(xù)產(chǎn)生刷卡記錄，累計(jì)刷走統(tǒng)籌基金20余萬元。隨后，冒用劉某醫(yī)保卡的嫌疑人薛某被抓獲。

薛某曾于2011年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站刷卡套現(xiàn)兩萬余元。另據(jù)醫(yī)保中心后臺數(shù)據(jù)顯示，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近幾年來刷卡數(shù)據(jù)異常，涉嫌騙取巨額醫(yī)保統(tǒng)籌基金。隨著調(diào)查深入，涉案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人和工作人員張某、周某、吳某某、石某、謝某等7人被抓獲。

據(jù)了解，涉案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系徐州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可以使用醫(yī)?？ň驮\購藥，每人每年在滿足一定條件后可以享受1000元至數(shù)萬元國家醫(yī)保補(bǔ)助。自2009年10月起，張某多方收集參保人員的醫(yī)?？ㄔ谄湄?fù)責(zé)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)網(wǎng)電腦上空刷，參保人不付任何費(fèi)用，服務(wù)站也不出售任何藥品，上傳給醫(yī)保中心的電子數(shù)據(jù)則為醫(yī)?？ㄙ徺I各種藥品的名稱、數(shù)量、金額等“真實(shí)記錄”，每月持虛假的刷卡記錄和相關(guān)手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行結(jié)算，以套取醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)與參保人員關(guān)系的遠(yuǎn)近，收取10%至30%不等的手續(xù)費(fèi)，剩下的現(xiàn)金返還給參保人員。

【事件3】

利用漏洞套取醫(yī)?；?/p>

蘇州的犯罪嫌疑人先成立公司，再收購醫(yī)保定點(diǎn)藥店，接著通過空刷醫(yī)?？ǎ群篁_取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合計(jì)19.5萬元。5個月內(nèi)，周某等人先成立公司，再收購醫(yī)保定點(diǎn)藥店，接著通過空刷醫(yī)保卡，先后騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合計(jì)19.5萬元。

2013年5月，蘇州社?；鹬行耐ㄟ^群眾舉報(bào)和查看店內(nèi)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)吳中區(qū)安安藥店（化名）等5家藥店的刷卡配藥存在異常：時常有一群人分批進(jìn)入藥店取打包好的藥品，結(jié)賬刷卡時收銀員按袋外粘貼的標(biāo)簽輸入藥名，卻并不核對袋內(nèi)藥品，應(yīng)自付的現(xiàn)金也不收取。經(jīng)檢查，社?；鹬行恼J(rèn)為這些藥店存在偽裝配藥流程詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況，于是向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

據(jù)了解，蘇州醫(yī)?？ㄙ~戶包含基礎(chǔ)醫(yī)療金、自費(fèi)金和補(bǔ)充醫(yī)療金三部分，基礎(chǔ)醫(yī)療金是根據(jù)參保人交納醫(yī)保的比例實(shí)際打到卡上的金額，基礎(chǔ)醫(yī)療金用完后，進(jìn)入自費(fèi)部分，參保人自付600元后，就會產(chǎn)生2500元補(bǔ)充基金，這部分金額在實(shí)際購藥時，只需個人支付40%，其余60%由國家補(bǔ)貼給藥店。但很多人并不知曉補(bǔ)充基金的存在。

2010年9月，周某涉足藥店行業(yè)，經(jīng)營之余，他發(fā)現(xiàn)了這個漏洞，只要將卡內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療金補(bǔ)償給持卡人，獲得醫(yī)保卡，藥店就可以在不出售任何藥品的情況下空刷卡，套取60%的國家補(bǔ)貼，一張卡能套1500元。

【事件4】

雇用群眾演員應(yīng)付監(jiān)控

當(dāng)年底，周某出資成立安安藥店有限公司，至2012年12月，他先后收購了5家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，以安安藥店為總部，并雇用了殷某、李某等6人。為收到更多醫(yī)?？?，2012年開始，藥店實(shí)行會員卡制度，對成為會員的顧客，藥店把醫(yī)?？ㄓ囝~退給顧客，并補(bǔ)貼一張有600元余額的會員卡，持會員卡可以在店內(nèi)購買非參保藥品、生活用品等。前提是必須將醫(yī)?？ù娣旁谒幍?。

會員留下的醫(yī)?？?，由收銀員先把余額刷空，再刷掉自付部分，最后刷取補(bǔ)充基金，除去補(bǔ)償給顧客的600元，每張卡最多能凈賺900元。

2012年底，社保機(jī)構(gòu)加大了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，在各藥店收銀臺處安裝攝像頭，原先收銀員私自刷卡的方法行不通了。2013年1月，藥店開始雇用“群眾演員”，“一人一卡”輪流刷卡，應(yīng)付社保監(jiān)控。

周某等人租賃了五輛面包車，招募社會人員奔波在5個藥店之間。為加快刷卡速度，該團(tuán)伙將虛假銷售的藥品打包裝好、貼上標(biāo)簽，方便收銀員錄入。這些藥品包裹在五個藥店之間循環(huán)使用，沒有實(shí)際進(jìn)出。

在2012年12月至2013年4月期間，短短5個月，5家藥店騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合計(jì)19.5萬元。

【聲音】

騙取醫(yī)保基金多為窩案

醫(yī)保基金是救命錢，卻不時被“蛀蟲”蠶食。據(jù)統(tǒng)計(jì),僅2012年至2013年8月,江蘇省徐州市檢察機(jī)關(guān)就查處涉及醫(yī)?；鸱缸?件18人，涉案金額超千萬元，個案動輒就是超百萬元的大案，其中貪污罪4件7人，合同詐騙罪兩件10人，玩忽職守罪1件1人。

據(jù)徐州市泉山區(qū)檢察院辦案檢察官介紹，騙取醫(yī)保基金犯罪有三大特點(diǎn)：在犯罪手段上，多采用虛構(gòu)診療事實(shí)的方法騙取醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過虛假治療、虛假出藥、辦理假住院、偽造他人醫(yī)?？ǖ确绞津_取醫(yī)保基金。

在犯罪類型上，利用職務(wù)便利的職務(wù)型犯罪多發(fā)。主要表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利虛開票據(jù)、私刻印章，采取重復(fù)報(bào)銷、虛報(bào)參保人員名單等方式截留、私分醫(yī)?；稹?/p>

在犯罪形態(tài)上，往往是多主體、多環(huán)節(jié)分工配合、共同實(shí)施。此類犯罪涉及多個環(huán)節(jié)，僅靠單人難以完成,通常由多主體共同實(shí)施。如徐州市云龍區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站謝某等7人，層層分工，密切配合，采取虛假出藥、虛開治療項(xiàng)目等手段違規(guī)套取醫(yī)?；?50余萬元。

辦案檢察官認(rèn)為，醫(yī)?；鸱缸锇讣灶l發(fā)，與醫(yī)院、患者和醫(yī)保中心三方都有密切關(guān)系。在醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)方面，出于追求經(jīng)濟(jì)利益的考慮，部分醫(yī)院利用醫(yī)?；鸲~支付的特點(diǎn)，違反臨床診療技術(shù)規(guī)范，人為分解治療過程，使病人多次入院，造成醫(yī)保基金重復(fù)支付，更有個別醫(yī)院采取“空床住院”或偽造醫(yī)療文書“掛床住院”方式，騙取醫(yī)?；?。

在患者方面，一些群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為眼前蠅頭小利，置自身和其他社會成員長遠(yuǎn)利益于不顧，與一些醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通,違規(guī)違法套取國家醫(yī)?；?。

審核不嚴(yán)監(jiān)管流于形式

而在醫(yī)保機(jī)構(gòu)方面，監(jiān)管流于形式、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑弧ａt(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商及司法機(jī)關(guān)在協(xié)調(diào)配合方面存在欠缺,未能形成完整有效的監(jiān)督防控體系，尤其是在職務(wù)犯罪多發(fā)、易發(fā)環(huán)節(jié)既存在監(jiān)管重復(fù)，也存在監(jiān)管盲點(diǎn)，不利于明晰權(quán)責(zé)、落實(shí)措施。醫(yī)保中心制度缺失、管理混亂、信息不對稱給犯罪分子以可乘之機(jī)，如沒有實(shí)行對享受門診特定項(xiàng)目待遇的參保者進(jìn)行年審制度。此外，醫(yī)?；鸬墓芾怼⒅Ц?、收支結(jié)余工作由人社部門和有關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握，社會公眾不能參與管理，無從發(fā)現(xiàn)和糾正出現(xiàn)的問題，可能導(dǎo)致權(quán)力隱蔽運(yùn)行、暗箱操作，形成腐敗。

近日，記者走訪江蘇省南京市的幾家大型醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，距離每家醫(yī)院不遠(yuǎn)的位置，均有一塊兒“高價(jià)收藥”的小牌子放在地上。記者詢問后，一張姓收藥者表示，只要將個人醫(yī)?？ń唤o他，什么都不用干就可以坐等拿錢，但拒絕透露背后操作的細(xì)節(jié)。若想人不知，除非己莫為，其實(shí)收藥者背后的貓膩在很多法院已判案件中就可窺一斑。