國務(wù)院近日印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，意見提出2015年大病保險支付比例應(yīng)達50%以上，年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔(dān)將有效減輕；到2017年建立起較為完善的大病保險制度。大病醫(yī)保給“看病貴”開了“一劑良藥”。而清遠是廣東省大病醫(yī)保最早的試點城市之一。
清遠是省內(nèi)最早試點城市之一
據(jù)了解，2012年，廣東省人力資源和社會保障廳明確清遠市為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保第一批試點市后，清遠市于2012年12月制訂印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》和《商業(yè)保險機構(gòu)承辦補充醫(yī)療保險準(zhǔn)入和退出實施辦法》。2013年1月1日起正式實施，對參保人大病醫(yī)療費用予以“二次報銷”。
該辦法是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療保險制度，用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和個人自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）的二次補償。該保險由政府組織，商業(yè)保險公司承辦，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平。凡參加清遠市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險。
清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險費，當(dāng)時按每人每年26元，但并不需要參保人負擔(dān)，而是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)每年測算一次，并根據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)參與補充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況，逐步提高支付比例。
《辦法》實施之初，清遠市的基本醫(yī)療保險最高支付限額為16萬元，即在額度以內(nèi)第一次報銷以后余下的費用，與超出16萬元部分的費用疊加，就可以按照城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險資金來支付，上不封頂。
據(jù)了解，2013年當(dāng)年就已支付大病補充醫(yī)療費用8500萬元。而2014年城鄉(xiāng)大病補充醫(yī)療保險（即“大病醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藬?shù)約349.2萬人，大病醫(yī)保基本實現(xiàn)全覆蓋。全年收取大病補充醫(yī)療保險費共計1.08億元，支付補充醫(yī)療保險金共計9798.91萬元，享受大病保險待遇達4.66萬人次。
籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年31元基本醫(yī)療保險最高限額提高到20萬元
經(jīng)過兩年的試行，清遠市的大病醫(yī)保在一定程度上緩解了清遠群眾“看病難”的問題，但同時，也凸顯了“大病醫(yī)保”自身的其他問題。
據(jù)公開報道，2013年度，清遠市大病保險賠付金額與保費總額相比，保險公司虧損了1000余萬元。出現(xiàn)虧損的原因，一是每年的發(fā)病人數(shù)難以預(yù)測，而每年的參保人數(shù)和金額是確定的；另外，清遠市給予參保人的賠付標(biāo)準(zhǔn)是相對較高的，2013年城鄉(xiāng)居民和職工大病補充保險的賠付標(biāo)準(zhǔn)都是上不封頂。
清遠市的政策在與市場磨合中，也在不斷完善。2014年清遠市大病醫(yī)保的投保金額與2013年保持一致，仍為每人26元，但在賠付標(biāo)準(zhǔn)上，清遠市做了調(diào)整。從2014年開始，城鄉(xiāng)居民大病保險最高限額50萬元，職工大病保險最高限額調(diào)整到60萬元。另外，大病保險的支付起點也從去年的7000元調(diào)整到了10000元。通過積極的政策調(diào)整，有效促進了商業(yè)保險企業(yè)承保大病保險實現(xiàn)良性運轉(zhuǎn)。
而今年，清遠的大病醫(yī)保再次根據(jù)實際情況進行了調(diào)整。按每人每年一定標(biāo)準(zhǔn)籌集，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)每年測算一次，今年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年31元，較前兩年提高了7元。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到20萬元。城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險資金，就是用于支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額20萬元以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付1萬元以上部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。
保障待遇方面，補充醫(yī)療保險資金支付區(qū)分為四個等級，一是，1萬元以上至2萬元（含2萬元）部分，大病保險資金支付50%；二是，2萬元以上至5萬元（含5萬元）部分，大病保險資金支付55%；三是，5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，大病保險資金支付60%；四是，10萬元以上到50萬元以內(nèi)，大病保險資金支付70%，最高實際支付限額為50萬元（含統(tǒng)籌基金支付20萬元）。異地住院的，支付比例相應(yīng)降低10%。
截至2015年6月底，全市城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數(shù)353萬人，凡是參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均同時參加了城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率達到98%以上。城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險資金累計劃撥了25387萬元，待遇支出24450.5萬元，享受大病保險待遇108624人次。
案例
2013年，陽山縣參保人黃某因顱腦外傷并感染入住清遠市人民醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，全年發(fā)生總費用44.19萬元，其中基本醫(yī)療費用36.61萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15.31萬元，大病補充醫(yī)療保險資金支付12.97萬元，共計支付28.28萬元，報銷比例達到77.2%。
城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。