昨日，記者從市人社局醫(yī)保處獲悉，榮成制定出臺《基本醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》，明確了9大情形不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，為的是規(guī)范基本醫(yī)療保險意外傷害管理，規(guī)避參保人員騙取社?；?/a>的行為，維護醫(yī)保基金的合理使用。
《辦法》規(guī)定，參保人發(fā)生意外傷害，屬于下列情形之一的，其醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法犯罪行為所致的;
機動車道路交通事故;
應(yīng)當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;在境外發(fā)生的醫(yī)療費用;雇傭于集體、他人工作時發(fā)生意外傷害的;醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外以及非意外傷害導致流產(chǎn)的。
《辦法》明確，參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)療服務(wù)項目、設(shè)施、用藥范圍均按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
“簡單說，治安案件、交通事故、醫(yī)療事故、工傷案件，均不在醫(yī)保意外傷害的報銷范疇?！笔腥松缇?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保處相關(guān)負責人說。
“只要有第三方賠付，醫(yī)保不再為其報銷?！贬t(yī)保處工作人員說，想要貪圖雙份賠付是不可能的。一名工作人員舉例說，交通事故中負責理賠的保險公司就是第三方，車禍傷者接受保險公司賠付后就不能再通過醫(yī)保進行二次賠付。
之所以出臺這樣一個新的管理辦法，是因為醫(yī)保處工作人員在此前的工作中發(fā)現(xiàn)了一些騙保案例。
去年，市民陳某開車經(jīng)過村旁一拐彎處將前方逆行而來的一名騎助力車的人撞飛。下車一看，受傷的人竟然和自己認識。陳某報警后，交警和保險公司工作人員趕到現(xiàn)場。傷者由于傷勢較重，需要住院治療。傷者入院后填寫意外傷害表時，刻意隱瞞了自己遭遇車禍的經(jīng)歷，而謊稱是自己騎助力車摔傷了。陳某與其相識，便沒有揭穿傷者的謊言。經(jīng)保險公司認定，傷者5萬元的治療費可報銷3萬元，剩余的2萬元由傷者和陳某各自負擔1萬元。與此同時，傷者還得到了醫(yī)保報銷的約2萬元費用。如此一來，傷者治病基本不用花錢。如果陳某掏了那1萬元，傷者還能白掙一筆錢。陳某得知這一情況后，遲遲不愿意掏這1萬元。如此一來，二人鬧起了糾紛。
醫(yī)保處從陳某口中得知這一情況后，立即從傷者手中追回了所有的醫(yī)保報銷費用?！皞邚谋ｋU公司和陳某那里拿到了賠付款，就不可以再拿一份醫(yī)保報銷款?！贬t(yī)保處工作人員說。