醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)最高可暫停半年定點(diǎn)資格。昨日，記者從省衛(wèi)計(jì)委獲悉，新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)(又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng))將于2015年1月1日正式運(yùn)行，目前，全省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)上線和培訓(xùn)工作已經(jīng)完成。

早在今年3月份，各市縣(區(qū))合管辦就開始陸續(xù)使用該系統(tǒng)，對門診暨住院的新農(nóng)合患者進(jìn)行審核報(bào)銷。新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)每日對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)銷數(shù)據(jù)按照審核規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審核。依據(jù)自動(dòng)審核結(jié)果，對明確違規(guī)、無疑似問題的報(bào)銷病例，按原有審核流程，在新農(nóng)合信息系統(tǒng)中的 補(bǔ)償結(jié)算審核 功能模塊中進(jìn)行審核處理。

自動(dòng)審核結(jié)果顯示疑似問題警示級別為1級或2級的報(bào)銷病例，合管辦應(yīng)對這部分疑似問題病例逐條進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，并依據(jù)實(shí)際復(fù)核情況進(jìn)行掛起審核、醫(yī)院申訴和反饋、現(xiàn)場稽查三種方式的處置。

據(jù)了解，新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則分為政策文件規(guī)則、臨床醫(yī)學(xué)規(guī)則和數(shù)據(jù)模型規(guī)則等三大規(guī)則，其中政策文件規(guī)則細(xì)分為：限住院用藥、限兒童用藥、限報(bào)銷類型用藥、階梯用藥審查、限醫(yī)院等級用藥、限中藥飲片報(bào)銷、藥品種類過多等7項(xiàng)內(nèi)容。

臨床醫(yī)學(xué)規(guī)則細(xì)分為：用藥性別審查、住院無藥物審查、抗生素激素用量審查、同日換藥審查、重復(fù)檢查審查、服務(wù)限適應(yīng)癥審查、服務(wù)性別審查、門診頻次異常審查、住院期間門診審查、分解住院審查等10項(xiàng)內(nèi)容。數(shù)據(jù)模型規(guī)則為疑似診治不符1項(xiàng)內(nèi)容。即三大規(guī)則18項(xiàng)細(xì)則，其中門診審核使用12項(xiàng)細(xì)則，住院審核使用13項(xiàng)細(xì)則。

報(bào)銷病例智能審核結(jié)果分為：違規(guī)報(bào)銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。違規(guī)報(bào)銷病例是指明確違反當(dāng)?shù)?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保政策文件規(guī)則，無需再進(jìn)行人工復(fù)核單據(jù)的病例，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接向醫(yī)院拒付該病例報(bào)銷費(fèi)用。

無疑似問題報(bào)銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識(shí)庫或相關(guān)數(shù)據(jù)對報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行挖掘，不發(fā)現(xiàn)問題的病例。疑似問題警示的報(bào)銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識(shí)庫或相關(guān)數(shù)據(jù)對報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行挖掘，篩查出有違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用，并確定為有違規(guī)嫌疑，之后將違規(guī)嫌疑分為1至2級警示。2級為最高警示級別，審核人員需要對單據(jù)進(jìn)行確認(rèn)。

省衛(wèi)計(jì)委要求，各地合管辦應(yīng)根據(jù)結(jié)算時(shí)間，將每月或每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核及稽查的不合理醫(yī)療行為進(jìn)行反饋并責(zé)令其整改處理，2015年，市縣(區(qū))合管辦應(yīng)完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中明確違約責(zé)任和嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。

第一次審核或稽查發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為，市縣合管辦可視情況拒付不合理的費(fèi)用金額并責(zé)令其整改，院內(nèi)通報(bào)批評;

第二次審核或稽查仍存在違規(guī)行為，拒付違規(guī)行為所產(chǎn)生的費(fèi)用金額并按稽查違規(guī)程度，扣除違規(guī)金額的5~10倍醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，責(zé)令其整改，院內(nèi)通報(bào)批評，約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人;

第三次審核或稽查仍存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除按以上規(guī)定采取拒付違規(guī)費(fèi)用和扣除全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金等措施外，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求，將其納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記錄庫管理，其住院報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)但患者的報(bào)銷比例不變，降低百分點(diǎn)部分補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，即合管辦每月拒付與醫(yī)院結(jié)算金額的15%費(fèi)用，并上報(bào)省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室;由省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室向全省通報(bào)批評該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令三個(gè)月內(nèi)整改。

經(jīng)三次以上稽查仍存在違規(guī)行為或整改指標(biāo)仍不達(dá)標(biāo)的，除按以上規(guī)定處理外，暫停違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年定點(diǎn)資格。