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隨著江西省醫(yī)療保障水平不斷提高，特別是實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民持卡就醫(yī)后，僅2013年一年就為醫(yī)療保險參保者減負(fù)96.83億元（醫(yī)保基金總支出），較2012年增加支出13.37億元，增長16.02%?？梢哉f醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，但在就醫(yī)便利的同時，也有參保者或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)打起這“救命錢”的歪主意，如掛床住院、重復(fù)檢查、復(fù)制發(fā)票等違法現(xiàn)象造成了醫(yī)保基金的浪費。21日，記者就此進(jìn)行了調(diào)查采訪。工作人員用監(jiān)控平臺對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施監(jiān)控
醫(yī)?？?/a>成“萬能購藥卡”
黑木耳、食用油、香菇、牙膏、洗衣粉、沐浴露、洗發(fā)水等明明不屬于醫(yī)保用藥目錄的藥品，在醫(yī)保定點藥店卻能刷卡消費，醫(yī)?？?/a>竟成“萬能購藥卡”。近日，分宜縣醫(yī)保局對全縣26家定點零售藥店進(jìn)行了一次全面性的突擊檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，各定點藥店基本能夠按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，熱情服務(wù)參保人員。但個別定點藥店存在生活用品、保健品上柜銷售和違規(guī)刷卡等行為。
處理結(jié)果：沒收了4家醫(yī)保定點藥店的非藥品類商品并處罰款。同時要求各定點藥店要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，規(guī)范經(jīng)營行為，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)的醫(yī)保服務(wù)。
醫(yī)患勾結(jié)掛床住院
今年4月份，樟樹市參保人員李某某持樟樹市人民醫(yī)院出院記錄到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局申請辦理特殊慢性病門診卡。該局審核人員發(fā)現(xiàn)，李某某出示的出院記錄內(nèi)容簡單、格式不規(guī)范，且為原件（出院記錄一般一式兩份，原件留醫(yī)院存檔，復(fù)印件交給患者），他所提供的費用清單也無專門針對高血壓和糖尿病的藥物。此事引起醫(yī)保部門工作人員的懷疑，遂對其進(jìn)行稽核。該局稽核人員到樟樹市人民醫(yī)院進(jìn)行實地稽核。李某某提供的費用清單也無專門針對高血壓和糖尿病的藥物，也無針對高血壓和糖尿病的檢查項目（如血糖檢測）。在樟樹市人民醫(yī)院檔案室，工作人員調(diào)閱了李某某此次住院檔案，發(fā)現(xiàn)他的病歷檔案非常簡單，僅有住院病案首頁一張紙。與經(jīng)治醫(yī)生溝通后，查實李某某此次住院只是在住院部掛床打針，并未留院觀察，所開醫(yī)囑都書寫在一本臨時醫(yī)囑本上，而他所做的相關(guān)檢查均未反映在醫(yī)囑上。隨后，工作人員走訪了當(dāng)事人，在相關(guān)材料面前李某某承認(rèn)了串通醫(yī)生，掛床住院以取得出院記錄辦理特殊慢性病門診卡的事實。
處理結(jié)果：經(jīng)查實后，給予樟樹市人民醫(yī)院通報批評，在二季度樟樹市人民醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用中扣除該參保人員已統(tǒng)籌支付費用3082.7元，并處以6165.4元罰款，暫停經(jīng)治醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)一個月。
復(fù)制發(fā)票重復(fù)報銷
今年4月份，一參保人員持報銷材料到瑞昌市醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳辦理住院醫(yī)療費用報銷手續(xù)，工作人員感覺該份材料中的發(fā)票顏色略顯發(fā)暗，隨即請求財務(wù)人員進(jìn)行鑒別，經(jīng)過仔細(xì)比對后發(fā)現(xiàn)，該張發(fā)票疑似由彩色復(fù)印機(jī)復(fù)制出來的，很難辨別真?zhèn)巍＝?jīng)進(jìn)一步查問，該參保人員支支吾吾，工作人員告知厲害后，該參保人員才道出原委。原來該參保人員將原來已報銷的醫(yī)療費發(fā)票復(fù)制一張假票據(jù)企圖進(jìn)行重復(fù)報銷。
處理結(jié)果：確認(rèn)是假發(fā)票后，瑞昌醫(yī)保局工作人員當(dāng)即銷毀相關(guān)票據(jù)，并對其騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行了嚴(yán)肅地批評教育。
多收費套取醫(yī)保金
今年3月份，樟樹市醫(yī)?；巳藛T在對樟樹市人民醫(yī)院進(jìn)行日常信息系統(tǒng)網(wǎng)上監(jiān)督時，發(fā)現(xiàn)參保人員于某某在樟樹市人民醫(yī)院住院費用存在疑點。在于某某的費用結(jié)算單中計入指蹼成形術(shù)，單價480元/每指，計20指，總金額9600元。按照常理，手指和腳趾共計20指，不可能同時進(jìn)行指蹼成形術(shù)。針對此疑點，該局稽核人員到樟樹市人民醫(yī)院進(jìn)行實地稽核。經(jīng)查閱于某某此次住院病歷，于某某因哮喘、肺心病入院，在醫(yī)囑單、病程記錄和護(hù)理記錄中均未能證明醫(yī)院對其施行了指蹼成形術(shù)。經(jīng)與患者本人聯(lián)系，于某某否認(rèn)此次住院經(jīng)治醫(yī)師對其施行了手術(shù)，查體也未見手術(shù)痕跡。故可認(rèn)定，此次于某某住院結(jié)算屬亂收費。
處理結(jié)果：經(jīng)查實后，給予樟樹市人民醫(yī)院通報批評，扣除已統(tǒng)籌支付費用，并處以一定金額罰款，并責(zé)成樟樹市人民醫(yī)院對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行教育處理。
今年起我省將打造全省醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)
21日上午，省人社廳醫(yī)療保險處負(fù)責(zé)人告訴記者，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立和覆蓋，醫(yī)保待遇的提升確實給參保者帶來實惠，但確實有參保者想著法子騙保。據(jù)其介紹，今年我省醫(yī)療保險的核心工作就是解決醫(yī)保有限基金有效使用。為此，今年我省在建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險防控機(jī)制下，將建立起醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)評價和風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)。
“隨著全民醫(yī)保體系的建立，必然會產(chǎn)生一些現(xiàn)象，例如參保者掛床住院、冒用醫(yī)?？?/a>、刷卡購藥后轉(zhuǎn)手賣掉等違法行為。同時，也有醫(yī)院給參保者過度或重復(fù)檢查，造成醫(yī)?；鹄速M?！痹撠?fù)責(zé)人表示，要建立起醫(yī)療保險風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)必須要做好以下幾方面工作：首先是隊伍建設(shè)，如上海、天津、深圳等地建立了獨立的醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)。例如上海市成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，機(jī)構(gòu)的建立讓分工更明確。在江西也有部分地市建立了醫(yī)療保險駐院代表制度，例如南昌市。另外，新余市建立了醫(yī)療保險全程監(jiān)督服務(wù)制度。第二，要做好技術(shù)支撐，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)，目前各個地市都在自行建立，但是沒有聯(lián)網(wǎng)，沒有形成統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)，今年起將做好全省網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，屆時聯(lián)網(wǎng)后，將實現(xiàn)資源共享且更方便開展監(jiān)督工作。第三，在和醫(yī)院簽訂定點服務(wù)協(xié)議前，明確指出如果醫(yī)院違反了協(xié)議規(guī)定，將實行經(jīng)濟(jì)處罰，如果構(gòu)成犯罪的，還將追究刑事責(zé)任。此外，全省還聘請了1000多名義務(wù)監(jiān)督員，發(fā)現(xiàn)了違規(guī)違法情況可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時反映。
醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)、控制醫(yī)藥費用不合理增長、維護(hù)醫(yī)保基金安全、打擊欺詐騙保等方面取得了一些成效，但實施過程中仍需要不斷完善。醫(yī)保違規(guī)形勢還依然嚴(yán)峻，醫(yī)院醫(yī)保信息建設(shè)也影響著醫(yī)保監(jiān)控的質(zhì)量，醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)，任重而道遠(yuǎn)。
參保人員醫(yī)?？ㄊ褂秘埬伓?網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)呼之欲出
2017-02-02 08:00:01
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