根據(jù)江蘇省醫(yī)保改革辦法，從9月1號(hào)起，徐州市將對(duì)兒童白血病、乳腺癌手術(shù)治療、末期腎病等7個(gè)重大疾病按病種進(jìn)行收付費(fèi)試點(diǎn)，參保人員診療費(fèi)用上限封頂，且醫(yī)療救治不受醫(yī)保"三個(gè)目錄"限制。

根據(jù)《徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，本次試點(diǎn)先推行兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、末期腎病等7個(gè)重大疾病病種。醫(yī)保機(jī)構(gòu)將與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，根據(jù)全省指導(dǎo)價(jià)，對(duì)7種大病患者住院期間所發(fā)生的全部診斷與治療等費(fèi)用進(jìn)行定額結(jié)算，按照"結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)"的原則，遏制"大處方"，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

據(jù)徐州市人社局醫(yī)保處工作人員介紹，所謂定額結(jié)算就是對(duì)總價(jià)進(jìn)行控制，比如對(duì)兒童白血病，其中有一個(gè)病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是8萬(wàn)塊錢，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的費(fèi)用大于等于8萬(wàn)的時(shí)候，醫(yī)保在與醫(yī)院結(jié)算的時(shí)候，就按8萬(wàn)按比例和醫(yī)院結(jié)算，病人也是按8萬(wàn)的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算;如果小于8萬(wàn)塊錢的時(shí)候，我們醫(yī)保仍然按8萬(wàn)塊錢與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，而病人按實(shí)際發(fā)生額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。實(shí)行這樣的辦法，主要是控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

《方案》規(guī)定，這7個(gè)重大疾病職工醫(yī)保在職人員實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為81%，建國(guó)前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%。居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病門診治療費(fèi)全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不支付。同時(shí)，參保患者醫(yī)療救治時(shí)不受《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍目錄》等醫(yī)療保險(xiǎn)"三個(gè)目錄"限制，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額?；颊咄瓿芍委熀?，只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

7種試點(diǎn)病種

按照《省實(shí)施方案》的規(guī)定，我市《方案》明確規(guī)定，以下7種病種為試點(diǎn)病種：

(一)兒童白血?。旱谝辉\斷為標(biāo)?；蛑形＝M的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病的患兒，實(shí)施全程規(guī)范化治療。

(二)兒童先天性心臟病： 0-14周歲(含14周歲)的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，具備相應(yīng)手術(shù)指征的，實(shí)施手術(shù)或介入治療。

(三)乳腺癌手術(shù)治療：第一診斷為乳腺癌(ICD10：C50)行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)。

(四)宮頸癌手術(shù)治療：宮頸癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。

(五)耐多藥肺結(jié)核：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并實(shí)施全程規(guī)范化治療。

(六)重性精神?。航?jīng)診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥(ICD-10：F20.0)、雙相情感障礙(躁狂發(fā)作ICD-10F31.0-2)或者雙相情感障礙(抑郁發(fā)作ICD-10F31.3-5)接受全程規(guī)范化治療。

(七)終末期腎?。旱谝辉\斷為終末期腎病(ICD-10：N18.0)，在門診行常規(guī)血液透析治療或行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并實(shí)行臨床路徑管理。