關(guān)于醫(yī)療保障體制改革和體系建設(shè)問題，各地都在破題求解。廣東省這項(xiàng)工作歷來走在全國(guó)前列，特別在推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體制改革和體系建設(shè)方面進(jìn)行了很多有益的探索，涌現(xiàn)了以政府購(gòu)買服務(wù)為主的太平洋人壽“三水模式”、以創(chuàng)新“新農(nóng)合”運(yùn)作機(jī)制為主的中國(guó)人壽“番禺模式”等不少成功的實(shí)踐。其中，以承攬大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)為主的人保財(cái)險(xiǎn)“湛江模式”以參與程度深、實(shí)際效果好、可持續(xù)發(fā)展的特點(diǎn)，具有鮮明的廣東特色，有著推廣價(jià)值。

自2008年7月湛江市與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江市中心支公司（簡(jiǎn)稱人保湛江中支）合作推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革以來，“湛江模式”經(jīng)過三年多的運(yùn)行取得了明顯成效。一是提高了醫(yī)保管理效率，規(guī)范了醫(yī)療行為。一體化管理服務(wù)平臺(tái)使參保群眾可以得到一站式服務(wù)。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束和監(jiān)督，2009年，減少“跑、冒、滴、漏”資金6908萬(wàn)元。二是提高了資源配置效率，降低了群眾醫(yī)療費(fèi)用。通過差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，均衡病源分布，促進(jìn)醫(yī)療資源合理使用。2010年1-9月，全市住院36.7萬(wàn)人次，比制度并軌前增長(zhǎng)69.9％；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長(zhǎng)24.3％；平均報(bào)銷率達(dá)57.9％，比制度并軌前提高19.3％。三是，通過一體化信息化平臺(tái)，創(chuàng)新了參保人醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算和醫(yī)保資金預(yù)付結(jié)算機(jī)制。后者減少了長(zhǎng)期存在的醫(yī)療費(fèi)用拖欠現(xiàn)象，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了穩(wěn)定的資金來源。四是降低了政府行政成本，提升了公共服務(wù)水平。湛江市減少了相關(guān)工作人員，每年可節(jié)省政府開支800多萬(wàn)元?！罢拷Ｊ健比〉谜⑨t(yī)院、群眾、商業(yè)保險(xiǎn)公司四方受益的共贏局面。

“湛江模式”的實(shí)質(zhì)

湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的85％繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（由社保部門管理），提取15％購(gòu)買人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同（繳費(fèi)檔次分為20元和50元兩檔），在原來基本醫(yī)療保障限額1.5萬(wàn)元基礎(chǔ)上，大幅提高保障金額，累計(jì)報(bào)銷額達(dá)到了8萬(wàn)元和10萬(wàn)元。

首先，它是由政府主導(dǎo)推動(dòng)。一是成立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社保、衛(wèi)生、財(cái)政等部門，規(guī)劃設(shè)計(jì)新的醫(yī)保制度模式；二是整合政府管理資源，確立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度監(jiān)管主體，不斷提高醫(yī)保管理效率；三是促成社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間新的合作機(jī)制，引導(dǎo)社保部門和保險(xiǎn)公司積極探索補(bǔ)充醫(yī)保的合理費(fèi)率水平，推動(dòng)醫(yī)保改革實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。其次，它具有著商業(yè)機(jī)制驅(qū)動(dòng)。人保健康湛江中支介入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系后，在自身逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下，不但要審核大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分，還將監(jiān)控前置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，以更有效地防止醫(yī)?；踞t(yī)療部分向補(bǔ)充醫(yī)療部分不合理溢出的狀況，比如過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、住院掛床等，從而確保合理治療、合理費(fèi)用。這種“深度參與”，正是“湛江模式”的另一關(guān)鍵所在。

“湛江模式”的優(yōu)勢(shì)在于：一方面，“政府主導(dǎo)”化解醫(yī)院阻力。眾所周知，醫(yī)院是醫(yī)改的硬骨頭。醫(yī)院習(xí)慣了由自己說了算，商業(yè)保險(xiǎn)公司想“插一杠子”，要對(duì)其醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，這是對(duì)垂直的醫(yī)院管理體制的橫向介入。若沒有政府的竭力主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司想進(jìn)駐醫(yī)院，這幾乎是“不可能的任務(wù)”?！罢拷Ｊ健痹谑┬械念^半年，在進(jìn)駐醫(yī)院過程中，就遭遇了醫(yī)院的不合作、抵制，若不是政府多方協(xié)調(diào)溝通，這事就差點(diǎn)夭折。當(dāng)然，醫(yī)院如今只會(huì)為保險(xiǎn)公司的進(jìn)入感到慶幸。因?yàn)?，保險(xiǎn)公司不但給醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)利益的提升、醫(yī)患關(guān)系的改善，更有助于信息化建設(shè)。比如，保險(xiǎn)公司建立在獨(dú)特的精算能力基礎(chǔ)上的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化的監(jiān)管，有助于提升醫(yī)院的信息化水平和建立“打破各自為政”的區(qū)域性的現(xiàn)代醫(yī)療信息化體系。另外，目前來看，“管辦分離”的醫(yī)管局的成立將是大勢(shì)所趨，那么，保險(xiǎn)公司所具有的醫(yī)務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性可以和醫(yī)管局所具有的行政管理的專業(yè)性相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。

另一方面，參與主體激勵(lì)相容。黨委政府主導(dǎo)、社保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、參保人（“1+4”）之間實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)升級(jí)，從而達(dá)到了多方共贏。政府和社保部門追求的目標(biāo)是，在確保醫(yī)保制度健康運(yùn)行的情況下，低財(cái)政投入，高保障水平；保險(xiǎn)公司的目標(biāo)則是，在確保承辦業(yè)務(wù)不虧損的情況下，擴(kuò)大客戶資源，提升品牌影響；定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)是醫(yī)療資源得到充分利用，醫(yī)療收入最大化，醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。參保人的目標(biāo)是在繳費(fèi)不變的情況下，醫(yī)療保障水平提高、自付比例降低、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算方便。