醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性

醫(yī)療保險(xiǎn)屬于廣義的健康險(xiǎn)中的一種，中國(guó)保監(jiān)會(huì)2006年公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)健康保險(xiǎn)給出統(tǒng)一的定義：健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)同屬人身保險(xiǎn)的范疇，但是與人壽保險(xiǎn)又有著很大區(qū)別，相反卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有很多相似之處。比如健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定與準(zhǔn)備金計(jì)算以住院(門(mén)診)率、手術(shù)率、診療利用率、住院(失能)持續(xù)時(shí)間等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析為基礎(chǔ)；而人壽保險(xiǎn)主要基于生命表和利率。前者多是短期，后者多為長(zhǎng)期。在保險(xiǎn)精算領(lǐng)域，更是將健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一同劃為“非壽險(xiǎn)”。所以保險(xiǎn)法九十五條規(guī)定，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金給付的前提是醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出，與疾病診斷不直接相關(guān)。

按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)又分為定額給付型和費(fèi)用補(bǔ)償型。前者多為按日定額給付住院津貼，后者為根據(jù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出給付。

按照發(fā)生保障的費(fèi)用項(xiàng)目和補(bǔ)償內(nèi)容劃分，醫(yī)療保險(xiǎn)分為門(mén)診、住院、綜合。其中，門(mén)診醫(yī)療發(fā)生的比住院更頻繁，單項(xiàng)金額較小而需要審核的項(xiàng)目很多，費(fèi)率更難厘定，道德風(fēng)險(xiǎn)更難控制，因此難度更大。

被邊緣化的醫(yī)療險(xiǎn)

1我國(guó)2009年全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出，商業(yè)保險(xiǎn)公司占比1.7%。

2國(guó)際醫(yī)療險(xiǎn)多以團(tuán)體為主，中國(guó)亦然。

3我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展還處在較為初級(jí)的以保費(fèi)規(guī)模論英雄的階段，而對(duì)此無(wú)甚貢獻(xiàn)的醫(yī)療險(xiǎn)更是被邊緣化。

4中國(guó)的保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的付款人，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方利益的約束機(jī)制，必然造成醫(yī)療費(fèi)用的超支和轉(zhuǎn)嫁。尤其中國(guó)畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生的收入組成多以藥品器械及檢查項(xiàng)目的提成的情況下。

5個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)多是以附加險(xiǎn)形式出現(xiàn)，個(gè)人客戶(hù)為了買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)，多被迫買(mǎi)下定額年繳的年金保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司以年金的投資回報(bào)來(lái)彌補(bǔ)附加險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)不善的狀況。也正有附加醫(yī)療險(xiǎn)這樣的一個(gè)角色定位，所以保險(xiǎn)公司在設(shè)定費(fèi)率時(shí)考慮得更多的是如何吸引到更多客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)年金，至于醫(yī)療險(xiǎn)本身的盈利與否就變得次要了。

“大健康險(xiǎn)”概念或成為趨勢(shì)

未來(lái)需要專(zhuān)業(yè)政策，專(zhuān)業(yè)監(jiān)管，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)；實(shí)行健康、醫(yī)療成本全過(guò)程管理。

德國(guó)2004年的《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：健康保險(xiǎn)公司必須為其客戶(hù)提供健康管理業(yè)務(wù)。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主要側(cè)重于疾病發(fā)生之后的理賠，而缺少對(duì)客戶(hù)生病之前的健康管理，患慢性病后的疾病管理服務(wù)。

目前只有在高端醫(yī)療產(chǎn)品中，才提供體檢、疫苗注射、洗牙等健康管理服務(wù)?？梢灶A(yù)計(jì)，以“健康保障+健康管理”為標(biāo)志的“大健康險(xiǎn)”概念的產(chǎn)品將成為高端產(chǎn)品的主流，并逐步向中低端產(chǎn)品延伸。我國(guó)可以通過(guò)與醫(yī)療及健康管理機(jī)構(gòu)合作打造健康證產(chǎn)業(yè)鏈，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)控制費(fèi)用支出的積極性，協(xié)調(diào)各方利益，從而實(shí)現(xiàn)多方共贏。

國(guó)際上，通過(guò)打造健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈取得成功的健康險(xiǎn)公司有美國(guó)安泰集團(tuán)(Aetna)和英國(guó)保柏公司(BUPA)。

安泰的成功經(jīng)驗(yàn)在于，借助與醫(yī)療系統(tǒng)各個(gè)層面(包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥物及醫(yī)療儀器生產(chǎn)商、消費(fèi)者、雇主及政府機(jī)構(gòu))的長(zhǎng)期合作關(guān)系來(lái)施加其獨(dú)特的影響力，拓展醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)、創(chuàng)新醫(yī)療管理機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員盡力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。