2001年，安徽省黃山市醫(yī)保中心開始與商業(yè)保險公司攜手，在市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“超封頂線救助”和“住院按日補(bǔ)貼”兩個方面開展合作。10年來，黃山市直參保職工累計享受超封頂線補(bǔ)助1875人次，住院補(bǔ)貼28830人次，賠付總額2700余萬元。

兩方面的合作

黃山市醫(yī)保中心開始與商業(yè)保險公司的合作主要從兩個方面展開，一個是超封頂線補(bǔ)助，另一個是住院按日補(bǔ)貼。

黃山市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的支付范圍的費(fèi)用，剔除乙類項目個人先支付的部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，按照在本地住院個人承擔(dān)5％、轉(zhuǎn)外地住院個人承擔(dān)10％的標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)保險公司予以補(bǔ)償。目前，每個參保年度每個參保人員最高可享受18萬元的補(bǔ)助。

2001－2008年，黃山市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在二級以上醫(yī)院住院治療，從住院的第4天起，由商業(yè)保險公司每天補(bǔ)助30元，每次最多補(bǔ)助10天，每年最多補(bǔ)助5次住院，最多補(bǔ)助1500元。從2009年起調(diào)整為：參保人員住院醫(yī)療費(fèi)中，符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的支付范圍的費(fèi)用，剔除乙類項目個人先支付的部分和住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，由商業(yè)保險公司按照一定比例予以補(bǔ)償（2009年補(bǔ)償比例為12％；2010年補(bǔ)償比例為20％），每次住院最高不超過300元，每年最高不超過1500元。

合作卓有成效

經(jīng)過10年的合作，黃山市醫(yī)療保險基金管理中心與商業(yè)保險公司之間建立了一種互相信任、互相配合、互相支持的友好合作關(guān)系，實現(xiàn)了參保病人、社會保險和商業(yè)保險三方受益的目標(biāo)：參保病人提高了醫(yī)療保險待遇，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定程度上緩解了人員經(jīng)費(fèi)不足、經(jīng)辦能力不足的矛盾；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)取得了經(jīng)濟(jì)效益、社會效益和客戶資源。

第一，參保人員的保障水平逐步提高。合作10年來，黃山市市直城鎮(zhèn)職工超封頂線補(bǔ)助和住院按日補(bǔ)貼兩個項目的年保險費(fèi)未增加（每人每年96元），但參保人員從2001年2.6萬人增加到2010年的5萬余人，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額從2萬元提高至6萬元，超封頂線補(bǔ)助金額從2001年的10萬元提高至18萬元，參保人員每人每年可享受的待遇從12萬元提高至24萬元，整整翻了一番。

第二，賠付更加便捷。為了配合醫(yī)保中心做好理賠服務(wù)工作，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)均設(shè)置了專員專崗負(fù)責(zé)參保職工理賠案件，節(jié)假日和中午都堅持服務(wù)，大大方便了參保職工。對于已審核的超封頂線補(bǔ)助案件，賠付周期不超過7個工作日；住院補(bǔ)貼案件，從客戶填寫理賠申請書到現(xiàn)金賠款時間不超過1小時，緩解了醫(yī)保中心的工作壓力，提高了理賠服務(wù)時效，提升了參保群眾的滿意度。

第三，經(jīng)辦服務(wù)效能提升。由于醫(yī)保中心經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，經(jīng)辦管理任務(wù)不斷加重，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的矛盾越來越突出，現(xiàn)有的人員編制和經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足業(yè)務(wù)擴(kuò)展的需求，不利于醫(yī)療保險事業(yè)的科學(xué)和可持續(xù)發(fā)展。在商業(yè)保險公司參與管理的模式下，借助商業(yè)保險公司人力、物力及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有效地緩解了醫(yī)保中心管理服務(wù)力量不足和經(jīng)費(fèi)有限的矛盾，提高了工作效能，減輕了財政經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四，醫(yī)療監(jiān)管得到加強(qiáng)。醫(yī)保中心通過建立醫(yī)療保險跟蹤服務(wù)制度，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)聯(lián)手對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和對參保人員就醫(yī)行為的全程監(jiān)控，強(qiáng)化了對醫(yī)療服務(wù)的約束和監(jiān)督，降低了醫(yī)療保險的道德風(fēng)險，防范了醫(yī)療保險違規(guī)行為的發(fā)生，維護(hù)了醫(yī)療保險基金的安全，提高了醫(yī)療資源用的利用率。

問題與展望

當(dāng)然，在雙方的合作中依然存在一些問題。比如，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、實現(xiàn)資源共享，以及聯(lián)手反醫(yī)療欺詐等方面都缺乏法律法規(guī)依據(jù)。此外，對商業(yè)保險公司而言，隨著社會基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，參保人群的不斷擴(kuò)大，商業(yè)保險公司傳統(tǒng)的意外傷害保險、附加住院醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)也受到了一定的沖擊。

雖然醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作中存在一定的問題，但前景依然非常廣闊。

從中央到地方關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列文件中均提到：在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡（或探索）政府購買醫(yī)療保障服務(wù)，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)等途徑和方式。黃山市醫(yī)療保險基金管理中心認(rèn)為，除傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可以在更多領(lǐng)域探索合作，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診業(yè)務(wù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療救助業(yè)務(wù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診業(yè)務(wù)、補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)、聯(lián)手反欺詐業(yè)務(wù)、保健和常見多發(fā)疾病知識普及教育等等。