【投保算賬】

退休人員李先生，現(xiàn)年63歲，在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換，住院30天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)11萬(wàn)元，其中自費(fèi)藥品2000元，甲類藥品3.4萬(wàn)元，乙類藥品1.82萬(wàn)元，適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目為2000元，雙膝置換關(guān)節(jié)為進(jìn)口材質(zhì)共5萬(wàn)元，其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用3000元。

社保醫(yī)保

完全自付費(fèi)用：起付線800元+自費(fèi)藥2000元+自理費(fèi)用3000元=5800元

部分自付費(fèi)用：

甲類藥34000×11.2%=3808元；

乙類藥18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元；

放寬項(xiàng)目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元；

體內(nèi)置換人工器官50000×50%=25000元

個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用：39019.36元

醫(yī)保報(bào)銷：70980.64元

報(bào)銷比例：64.53%

商業(yè)醫(yī)保

投保：

李先生從50歲開(kāi)始購(gòu)買一款住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。

主險(xiǎn)：20個(gè)單位花費(fèi)2520元(20個(gè)單位報(bào)銷限額20000元)；

住院津貼：4個(gè)單位花費(fèi)246元(4個(gè)單位每天可報(bào)銷80元)；

保費(fèi)合計(jì)：一年2766元。

報(bào)銷：

主險(xiǎn)報(bào)銷：20000元；

住院津貼：30天×80元/天=2400元(此款保險(xiǎn)不扣除頭兩天)；

報(bào)銷總計(jì)：20000+2400=22400元。

結(jié)論：社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后，李先生本次住院實(shí)際花費(fèi)為16619.36元。

在職職工吳女士，現(xiàn)年30歲，因踝部骨折，在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù)，住院25天，醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元，其中自費(fèi)藥品500元，甲類藥品14900元，乙類藥品2000元，適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目600元，其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用1200元。
社保醫(yī)保

完全自付費(fèi)用：起付線800元+自費(fèi)藥2000元+自理費(fèi)用3000元=5800元

部分自付費(fèi)用：

甲類藥34000×11.2%=3808元；

乙類藥18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元；

放寬項(xiàng)目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元；

體內(nèi)置換人工器官50000×50%=25000元

個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用：39019.36元

醫(yī)保報(bào)銷：70980.64元

報(bào)銷比例：64.53%

商業(yè)醫(yī)保

投保：

李先生從50歲開(kāi)始購(gòu)買一款住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。

主險(xiǎn)：20個(gè)單位花費(fèi)2520元(20個(gè)單位報(bào)銷限額20000元)；

住院津貼：4個(gè)單位花費(fèi)246元(4個(gè)單位每天可報(bào)銷80元)；

保費(fèi)合計(jì)：一年2766元。

報(bào)銷：

主險(xiǎn)報(bào)銷：20000元；

住院津貼：30天×80元/天=2400元(此款保險(xiǎn)不扣除頭兩天)；

報(bào)銷總計(jì)：20000+2400=22400元。

結(jié)論：社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后，李先生本次住院實(shí)際花費(fèi)為16619.36元。

在職職工吳女士，現(xiàn)年30歲，因踝部骨折，在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù)，住院25天，醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元，其中自費(fèi)藥品500元，甲類藥品14900元，乙類藥品2000元，適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目600元，其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用1200元。

保費(fèi)合計(jì)：一年609.7元。

(2個(gè)津貼型保費(fèi)每年隨年齡的變化，保費(fèi)也有變化。住院醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)每5年調(diào)整一次。)

報(bào)銷：

住院醫(yī)療報(bào)銷：2086元(甲類藥)+452元(乙類藥)+800元(起付)+238.8元(放寬)=3576.8元(社保報(bào)銷后的余額按100%報(bào)銷，但是以保險(xiǎn)金額為限)；

自費(fèi)藥：500元×80%=400元(1200元的空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)不屬于報(bào)銷范圍)；

住院津貼報(bào)銷：(25天-2天)×25元/天×2(2個(gè)單位)=1150元(住院兩天后才開(kāi)始計(jì)發(fā)補(bǔ)貼)；

手術(shù)津貼(假如打了石膏)：100元×2(2個(gè)單位)=200元；

報(bào)銷總計(jì)：3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元。

結(jié)論：社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后，吳女士本次住院還“賺”了50元。

(注：根據(jù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則，社保和商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷的總費(fèi)用，不能超過(guò)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。但住院津貼、手術(shù)津貼等險(xiǎn)種不受此限。)

創(chuàng)富·算賬版4月27日推出的《辦了醫(yī)?？床∧軋?bào)銷多少錢？》，引起廣泛關(guān)注。連日來(lái)，多位讀者致電本報(bào)熱線85777777詢問(wèn)，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，醫(yī)保(指社保中的醫(yī)保)通常能報(bào)銷大部分費(fèi)用，那么自費(fèi)的部分能否通過(guò)商業(yè)醫(yī)保獲得報(bào)銷？為此，記者請(qǐng)本地幾位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士幫讀者算了筆賬。

據(jù)介紹，目前市場(chǎng)上的住院商業(yè)保險(xiǎn)主要分成三大類：住院醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)、手術(shù)津貼保險(xiǎn)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在指定醫(yī)院就醫(yī)，就住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；住院津貼保險(xiǎn)是根據(jù)住院天數(shù)報(bào)銷，與住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)；手術(shù)津貼保險(xiǎn)是根據(jù)患者所接受手術(shù)大小的級(jí)別給予報(bào)銷。目前，與住院醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的險(xiǎn)種主要是前兩類。

現(xiàn)針對(duì)上一期創(chuàng)富·算賬版中的兩個(gè)案例進(jìn)行計(jì)算。(不同保險(xiǎn)公司費(fèi)率計(jì)算方式會(huì)有差別，以下僅供參考)
【投保建議】

優(yōu)先投保住院醫(yī)療險(xiǎn)

保險(xiǎn)專家稱，無(wú)論是有社保或者無(wú)社保的市民，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，均可購(gòu)買意外、意外醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)，再補(bǔ)充一些住院醫(yī)療及津貼型保險(xiǎn)(補(bǔ)充社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥品費(fèi)用)，搭建一個(gè)完整的醫(yī)療保障體系。

信誠(chéng)人壽湖北省分公司業(yè)務(wù)主任賈孝玲建議，市民可優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般為一年，一年結(jié)束后要接著投保。醫(yī)療保險(xiǎn)有投保年齡限制。對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)最低投保年齡有不同規(guī)定，一般由出生后30天至年滿17周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過(guò)65周歲，年紀(jì)越大，保費(fèi)越高。需特別說(shuō)明的是，5歲以下的兒童，因?yàn)樽陨淼挚沽θ酰l(fā)病率相對(duì)較高，所以保費(fèi)也相應(yīng)較高。

意外險(xiǎn)也很重要。拿人身意外傷害保險(xiǎn)與人身意外傷害綜合保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，人身意外傷害保險(xiǎn)只對(duì)被保險(xiǎn)人因意外造成的傷殘進(jìn)行賠付，而意外傷害綜合保險(xiǎn)除對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行傷殘賠付外，還包括醫(yī)療費(fèi)用支出的賠付。相對(duì)而言，享有基本醫(yī)療保障的人可買人身意外傷害保險(xiǎn)，沒(méi)有醫(yī)療保障的人買人身意外綜合保險(xiǎn)可能更合適。

在外地就醫(yī)也能報(bào)銷

生命人壽湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào)，在外地就醫(yī)，醫(yī)保一般是不會(huì)報(bào)銷的，而在外地的保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷。另外在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，最好加購(gòu)津貼型的定額給付型保險(xiǎn)。如住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶的住院天數(shù)給付，手續(xù)簡(jiǎn)單、便捷。

注意觀察期限的長(zhǎng)短

太平洋保險(xiǎn)湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)都設(shè)有觀察期。在觀察期限內(nèi)住院或發(fā)現(xiàn)重疾，保險(xiǎn)公司責(zé)任免除，不予賠償。但各家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的觀察期各不相同，有的30天，有的90天，有的180天，購(gòu)買時(shí)要注意。從有利于客戶的角度來(lái)說(shuō)，觀察期限越短越劃算。另外，保險(xiǎn)條款中的除外責(zé)任和疾病的保障范圍也要做到心中有數(shù)。

賠付過(guò)一次后是否失效

商業(yè)醫(yī)保是否賠付過(guò)一次后就失效了？這需要根據(jù)具體情況而定。例如，一般的炎癥，在徹底根治性手術(shù)后，對(duì)后期保障沒(méi)有影響；但某些可能產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病，保險(xiǎn)公司會(huì)有三種處理方式：一是增加保費(fèi)；二將該項(xiàng)疾病列為除外責(zé)任；第三種最壞情況就是拒保。

在上面的案例一中，吳女士因?yàn)槭且馔馐芡鈧?，這種情況不會(huì)導(dǎo)致下一年保險(xiǎn)公司拒保。而案例二中，李先生病情較重，保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)較大，保險(xiǎn)公司有可能拒保，也就是在下一年不接受其投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

業(yè)內(nèi)人士強(qiáng)調(diào)，通常投保人上一年度患過(guò)慢性疾病、重大疾病、心血管病、高血壓病等，在下一年度保險(xiǎn)公司均不會(huì)給予承保。