2001年12月1日，經(jīng)過(guò)2年的精心組織、宣傳、動(dòng)員、試點(diǎn)，隨著“河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法”的正式實(shí)施，我省省直單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保)全面啟動(dòng)。同時(shí)，也宣告了自10世紀(jì)50年代初實(shí)行了近50年的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度的終結(jié)。

我省醫(yī)保制度是在吸取了德國(guó)模式(即國(guó)家宏觀調(diào)控同市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合1和美國(guó)模式(即以私營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，拋棄其不適宜之處，形成的以政府統(tǒng)籌基金為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險(xiǎn)為輔助的一種新型醫(yī)保制度，醫(yī)保制度作為一項(xiàng)新生事物，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、醫(yī)院、參保職工等各方反應(yīng)不一，尤其是參保職工的反應(yīng)更是激烈，不亞于是一場(chǎng)新的醫(yī)療“革命”。唯物辯證法認(rèn)為，任何事物的發(fā)展都是在矛盾中前進(jìn)的，即在對(duì)立統(tǒng)一中趨于完善。筆者就實(shí)施醫(yī)保制度后出現(xiàn)的矛盾及對(duì)策談一下個(gè)人觀點(diǎn)。

1、存在的矛盾

1.1定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保管理中心的矛盾

1.1.1定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心的矛盾。

(1)新技術(shù)、新方法、新材料的使用。我院作為全省集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合性醫(yī)院，必須兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)效益是醫(yī)院存在的根本，經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。新技術(shù)、新方法的不斷推出是醫(yī)院保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的根本，新材料的使用更是醫(yī)學(xué)本身發(fā)展必不可少的。

許多化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目在制定醫(yī)保制度政策時(shí)，都被排除在醫(yī)保范圍之外。例如，采用熒光法測(cè)定總前列腺特性抗原(TPSA)、游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)，費(fèi)用均由參?；颊咦愿丁：酸t(yī)學(xué)檢查中(Tc)應(yīng)用于骨顯像、心臟斷層顯像、甲狀腺顯像、腎動(dòng)態(tài)顯像、肝膠體及肝血池顯像、肺灌注顯像、腫瘤陽(yáng)性顯像等，由參?；颊咦愿丁Ｐ虏牧系氖褂?，可以減輕病人的痛苦。例如：外科手術(shù)中吻合器的使用，其費(fèi)用由參?；颊咦愿丁?/p>

這些新項(xiàng)目、新材料只有幾家較大的醫(yī)院才使用，有的甚至只有我院使用，申請(qǐng)這些項(xiàng)目加人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍相當(dāng)繁瑣。先申請(qǐng)，由主管部門(mén)批準(zhǔn)、報(bào)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)(物價(jià)部門(mén)往往是1個(gè)年度才集中審批1次)、最后經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)批準(zhǔn)才允許進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。其焦點(diǎn)問(wèn)題是，醫(yī)保中心認(rèn)為從基本的醫(yī)保出發(fā)，醫(yī)院應(yīng)該使用經(jīng)濟(jì)適用的材料、方法、技術(shù)，盡可能地節(jié)約費(fèi)用。醫(yī)院認(rèn)為，僅使用傳統(tǒng)的材料、方法、技術(shù)，會(huì)制約醫(yī)學(xué)的發(fā)展，進(jìn)而影響醫(yī)院的發(fā)展。(2)費(fèi)用結(jié)算。參保職工到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，憑借醫(yī)保手冊(cè)，繳納3000元的押金即可住院，醫(yī)藥費(fèi)用可達(dá)1萬(wàn)元，如超過(guò)1萬(wàn)元，再補(bǔ)交3000元押金。由于醫(yī)保中心的結(jié)算系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳輸費(fèi)用數(shù)據(jù)，只有等到患者出院時(shí)才能計(jì)算出參保患者、醫(yī)保中心各自應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，月底匯總出院費(fèi)用報(bào)表，并報(bào)送所要求的其他資料，醫(yī)院要收到當(dāng)月醫(yī)俱患者應(yīng)由統(tǒng)籌支付的費(fèi)用往往在2個(gè)月之后，有的甚至?xí)r間更長(zhǎng)。2003年醫(yī)保中心平均每月未支付統(tǒng)籌基金180萬(wàn)元。2004年3～10月份，我院大額醫(yī)保費(fèi)用共計(jì)260萬(wàn)元，醫(yī)保中心至今未付。

1.1.2定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生與醫(yī)保中心的矛盾。

(1)對(duì)病人治療方案的理解不同。如，參?；颊邚埬?；男，81歲，有心臟病、高血壓病。因牙疼到口腔科就診，需拔除2顆壞牙，由門(mén)診醫(yī)生收治入院，經(jīng)拔牙治療10天后出院，費(fèi)用共計(jì)3560元，個(gè)人自付1500元，統(tǒng)籌需支付2050元?；颊呓Y(jié)清自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的1500元費(fèi)用后出院，醫(yī)保中心對(duì)統(tǒng)籌應(yīng)支付的2050元全部拒付。理由是拔牙根本不需要住院，并且拔2顆牙為何花那么多費(fèi)用。醫(yī)生的理由是：患者年齡大，身體條件又不好，如果出現(xiàn)危險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)?

有的醫(yī)生甚至建議醫(yī)保中心制定一個(gè)統(tǒng)一的治療方案，出了問(wèn)題讓參?；颊呷メt(yī)保中心解決。這源于醫(yī)保中心和醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和實(shí)際病例認(rèn)知的標(biāo)準(zhǔn)不同，并缺乏必要的相互溝通。

(2)藥品使用原則的不同。醫(yī)保中心的藥品使用原則是升階梯狀用藥，即一般應(yīng)按照從低級(jí)到高級(jí)、從窄譜到廣譜、從單一到聯(lián)合、從低價(jià)到高價(jià)的原則。首先使用青霉素，如果無(wú)效再使用中等價(jià)格的抗生素，最后再使用高效、高價(jià)的抗生素。

臨床醫(yī)生的用藥按最近幾年的慣例是降階梯狀用藥，即先使用高檔次的抗生素，希望在短時(shí)間內(nèi)把病情控制住。

二者的矛盾源于對(duì)疾病治療的出發(fā)點(diǎn)和利益的不同。

另外，醫(yī)保中心對(duì)12種藥品限定使用天數(shù)。其理由是：對(duì)于部分目前療效不確切或臨床使用較濫的藥物，應(yīng)限制使用劑量和時(shí)間。

臨床醫(yī)生認(rèn)為，藥品的使用是根據(jù)具體的患者、具體的病情，而不是人為地限定一個(gè)使用天數(shù)，并且有的患者在使用時(shí)，不夠1個(gè)療程就停下來(lái)，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。

1.2定點(diǎn)醫(yī)院與參保職工的矛盾

1.2.1對(duì)醫(yī)保政策的理解程度不同。

“職工住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工20%，退休人員15%?！眳⒈；颊咦≡簳r(shí)，費(fèi)用分為6個(gè)部分：①全自費(fèi)項(xiàng)目；②部分自費(fèi)項(xiàng)目；③起付金；④基本醫(yī)療個(gè)人自付費(fèi)用；⑤大額醫(yī)療項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用；⑥統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。

參?；颊邞?yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用：①+②+③+④+⑤

5項(xiàng)費(fèi)用之和平均占總費(fèi)用的35%，有的甚至更高。而不是條文中所說(shuō)的退休職工負(fù)擔(dān)15%，在職職工負(fù)擔(dān)20%。患者往往會(huì)認(rèn)為醫(yī)院多收了他們的費(fèi)用，而醫(yī)院需要做出耐心的解釋。

1.2.2超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療項(xiàng)目及藥品的使用沒(méi)有及時(shí)告知患者。

“參保人員自愿享受超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予告知，并由患者簽字同意，其超出部分統(tǒng)籌基金不予支付?！贬t(yī)生根據(jù)病情需要治療、用藥，往往忽略該患者是否為醫(yī)?；颊?該種藥品是否為醫(yī)保用藥范圍內(nèi)的藥品?等事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者意見(jiàn)很大，甚至拒付費(fèi)用。

1.3參保職工與醫(yī)保中心的矛盾

1.3.1費(fèi)用支付額度大小。

為了妥善解決部分慢性病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，省醫(yī)保中心規(guī)定了15種疾病可作為門(mén)診慢性病，并規(guī)定了單病種每月最高費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)院不得超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)，否則，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付，定點(diǎn)醫(yī)院只有按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制費(fèi)用總額。慢性病患者，甚至是糖尿病、急性腦血管后遺癥、冠心病等病種的患者反應(yīng)十分強(qiáng)烈，這么點(diǎn)錢(qián)買(mǎi)藥根本不夠用，何況每月在工資中還要支出數(shù)百元。

1.3.2醫(yī)保藥品太少、醫(yī)保項(xiàng)目范圍太窄。

在公費(fèi)醫(yī)療體制下，人們形成了一個(gè)不良習(xí)慣。除了補(bǔ)品，用什么樣的藥都給予報(bào)銷(xiāo)，從來(lái)沒(méi)有限制哪一種藥不讓使用。如今一旦受到限制，一部分患者便認(rèn)為醫(yī)保改革沒(méi)有過(guò)去的醫(yī)療保障制度優(yōu)越。從另外一個(gè)方面講，在制定醫(yī)保藥品目錄時(shí)，醫(yī)保中心也確實(shí)漏掉了一些常用的、基本的藥品。例如，維生素Kl、鈉石灰，都不在醫(yī)保藥品范圍之內(nèi)。

2、對(duì)策

2.1掌握政策，相互溝通

針對(duì)第一種矛盾，定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心應(yīng)相互溝通，對(duì)一件事物形成共識(shí)，尤其是對(duì)醫(yī)學(xué)、疾病的理解和認(rèn)識(shí)。提高各自的工作效率，減少誤解。

2.2加大宣傳力度，約束自身

對(duì)于第二種矛盾，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加大宣傳力度并擴(kuò)大宣傳面，不僅僅是對(duì)患者進(jìn)行宣傳，而且還要加大對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的宣傳力度，使他們認(rèn)識(shí)醫(yī)保改革在一定程度上關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，宣傳醫(yī)保，不僅僅是讓患者了解醫(yī)保，還要讓患者了解醫(yī)生的辛勤付出。

2.3加強(qiáng)監(jiān)督，相互信任

人性的弱點(diǎn)之一就是欲望的永遠(yuǎn)無(wú)法滿足。隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)醫(yī)保政策的進(jìn)一步了解，增加慢性病進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目審批的透明度，患者和醫(yī)保中心二者之間會(huì)建立一種相互信任的關(guān)系。當(dāng)然，任何事物都不會(huì)在一朝一夕之間趨于完美。只要面對(duì)矛盾，努力去解決矛盾，醫(yī)保制度改革一定會(huì)實(shí)現(xiàn)為國(guó)家節(jié)約衛(wèi)生資源，充分保障參保職工的合法利益和身體健康的雙贏目標(biāo)。