《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》

市政府辦公廳印發(fā)了《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》該辦法自2006年9月1日起施行。市醫(yī)療保險(xiǎn)局就市民關(guān)心的有關(guān)問(wèn)題解答如下：

1建立中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療社會(huì)保障制度(簡(jiǎn)稱(chēng)“少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度”)要解決什么問(wèn)題？
答：根據(jù)本市“十一五”規(guī)劃確定的目標(biāo)和年初市委、市政府的重點(diǎn)工作安排，建立少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度，將本市近200萬(wàn)中小學(xué)生和嬰幼兒整體納入基本醫(yī)療社會(huì)保障體系，能夠妥善解決少兒學(xué)生中部分無(wú)基本醫(yī)療制度保障，部分家屬勞保醫(yī)療待遇不落實(shí)，以及城鄉(xiāng)少兒學(xué)生保障水平不統(tǒng)一的矛盾，促進(jìn)少兒學(xué)生的健康成長(zhǎng)。

2少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度有什么特點(diǎn)？
答：少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度具有四個(gè)特點(diǎn)：一是保障大病，將住院和門(mén)診大病列為保障內(nèi)容，化解大病重病風(fēng)險(xiǎn)；二是全面覆蓋，將本市戶(hù)籍的所有適齡對(duì)象全部納入覆蓋范疇；三是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一制度、資金統(tǒng)一籌集、待遇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；四是有效銜接，在建立新制度的同時(shí)，與現(xiàn)有的職工家屬勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療、市紅十字會(huì)少兒住院互助基金等制度有效銜接。

3少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度與紅十字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金是怎樣的關(guān)系？
答：少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度是政府實(shí)施的社會(huì)保障性質(zhì)的基本保障制度，由政府統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一監(jiān)管。市紅十字會(huì)、市教委、市衛(wèi)生局舉辦的少兒住院醫(yī)療互助基金是社會(huì)互助性質(zhì)的補(bǔ)充保障制度，由紅十字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)“少兒醫(yī)療基金辦公室”)負(fù)責(zé)日常管理。兩項(xiàng)制度是基本社會(huì)保障與互助共濟(jì)保障的關(guān)系，旨在筑起少兒學(xué)生醫(yī)療的安全網(wǎng)。

4哪些人員可以參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度？
答：參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度的對(duì)象(簡(jiǎn)稱(chēng)“保障對(duì)象”)①具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲以下的人員。②具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類(lèi)中等學(xué)校(含高中、中專(zhuān)、技校、職校和特殊學(xué)校)就讀的在冊(cè)學(xué)生。③具有本市戶(hù)籍，年齡在20周歲以下的復(fù)讀生等。

5哪些人員可參照參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度？
答：具體是：①經(jīng)市人事部門(mén)批準(zhǔn)，持有《上海市居住證》的來(lái)滬工作人員的適齡子女。②符合本市公安部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，父母一方是本市戶(hù)籍，目前尚未報(bào)入本市戶(hù)籍的學(xué)齡前嬰幼兒。

6保障對(duì)象可以享受哪些醫(yī)療保障待遇？
答：保障對(duì)象發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療和化療、腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等專(zhuān)科門(mén)診(簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診大病”)醫(yī)療費(fèi)用，由保障基金支付50%。

7少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度如何籌資、由誰(shuí)經(jīng)辦？
答：按現(xiàn)有制度，中小學(xué)生和嬰幼兒可享受職工家屬勞保醫(yī)療待遇，由于機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，因此少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度所需資金也改由政府統(tǒng)一籌集。市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度專(zhuān)項(xiàng)資金的具體管理。
為方便少兒學(xué)生參保和醫(yī)療費(fèi)的審核報(bào)銷(xiāo)，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將具體操作事務(wù)委托給市紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室統(tǒng)一經(jīng)辦。

8如何為保障對(duì)象辦理登記手續(xù)？
答：少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日?？砂聪铝蟹绞桨茨甓葹楸Ｕ蠈?duì)象辦理登記手續(xù)：①中小學(xué)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)幼兒，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集體辦理登記手續(xù)。②未入托嬰幼兒、輟學(xué)人員、在外省市長(zhǎng)期居住或就讀的人員，請(qǐng)到戶(hù)籍所在的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。③新生兒，請(qǐng)監(jiān)護(hù)人到戶(hù)籍所在的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。辦理登記手續(xù)時(shí)需出示本市戶(hù)口簿或《上海市居住證》等相關(guān)證明。

9保障對(duì)象就醫(yī)看病有何規(guī)定？
答：保障對(duì)象就醫(yī)看病主要規(guī)定如下：
(1)住院醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)。保障對(duì)象應(yīng)在戶(hù)籍或?qū)W校所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī).需轉(zhuǎn)診治療的，要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。發(fā)生急診的，可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院就醫(yī)。

(2)門(mén)診大病醫(yī)療限定在原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。保障對(duì)象需到區(qū)縣少兒醫(yī)療基金辦公室辦理門(mén)診大病醫(yī)療登記手續(xù)。需轉(zhuǎn)診治療的，請(qǐng)到區(qū)縣紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
保障對(duì)象在外省市居住或就讀的，可在當(dāng)?shù)剡x擇2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。在外省市臨時(shí)居住的，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院就醫(yī)。

10保障對(duì)象如何報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)？
答：少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度實(shí)施初期作為過(guò)渡期。保障對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金支付全部費(fèi)用后，在3個(gè)月內(nèi)，憑本市戶(hù)口簿或《上海市居住證》、病史資料及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到區(qū)縣紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。過(guò)渡期后，保障對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由保障基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，將由醫(yī)院記賬結(jié)算。

11哪些費(fèi)用不屬于少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度報(bào)銷(xiāo)范圍？
答：①在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。②在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用。③不符合少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

12保障對(duì)象能繼續(xù)享受原家屬勞保、合作醫(yī)療待遇嗎？
答：原享受家屬勞保待遇的保障對(duì)象，享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)不再重復(fù)享受，一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用仍按家屬勞保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對(duì)象，享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，合作醫(yī)療的住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)也不再重復(fù)享受，一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用仍按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13保障對(duì)象享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，如何繼續(xù)參加紅十字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金？
答：市紅十字會(huì)、市教委、市衛(wèi)生局舉辦的少兒住院醫(yī)療互助基金是少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度的重要補(bǔ)充，實(shí)施少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度后，政府鼓勵(lì)保障對(duì)象繼續(xù)參加市紅十字會(huì)等舉辦的少兒住院醫(yī)療互助基金。政府有關(guān)部門(mén)將推動(dòng)并通過(guò)必要資助，使少兒住院醫(yī)療互助基金達(dá)到全面覆蓋。凡參加少兒住院醫(yī)療互助基金的對(duì)象，發(fā)生的住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)，先由少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障基金報(bào)銷(xiāo)一半，其余醫(yī)療費(fèi)用由少兒住院醫(yī)療互助基金給予支付。

少兒醫(yī)保、紅十字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金每年交費(fèi)合計(jì)140元

上海獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃
獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃是由市人口計(jì)生委、上海保監(jiān)局共同推動(dòng)的第一項(xiàng)計(jì)劃生育保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)相關(guān)實(shí)施細(xì)則規(guī)定，獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃保費(fèi)為每年60元，保險(xiǎn)期限為1年，這相當(dāng)于上海一對(duì)夫妻全年的獨(dú)生子女父母獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)。在保障金額上，對(duì)已投保的獨(dú)生子女因疾病身故可理賠4萬(wàn)元；意外身故可理賠4萬(wàn)元；重大疾病可理賠2萬(wàn)元；意外醫(yī)療最高理賠5千元（100元以下免賠，100元以上部分按80%賠付），其最高保障超過(guò)6萬(wàn)元。

獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃的承保對(duì)象為出生滿(mǎn)30日至16周歲的獨(dú)生子女，其父母具有本市戶(hù)籍或者持有《上海市居住證》，并已領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本市已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的家庭已達(dá)70萬(wàn)戶(hù)（母親49周歲以下，子女16周歲以下）。

獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃針對(duì)性強(qiáng)，主要側(cè)重于意外和重大疾病的保障，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒住院互助基金和學(xué)生平安保險(xiǎn)不重復(fù)，又有互補(bǔ)作用，進(jìn)一步完善獨(dú)生子女的保障體系?！蔼?dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃在群眾自愿投?；A(chǔ)上，通過(guò)低投入獲得高保障，切實(shí)提高獨(dú)生子女家庭抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，增強(qiáng)獨(dú)生子女家庭的安全感，消除群眾實(shí)行計(jì)劃生育的后顧之憂(yōu)，引導(dǎo)群眾自覺(jué)實(shí)行計(jì)劃生育?！笔腥丝谟?jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

一、如何購(gòu)買(mǎi)獨(dú)生子女保險(xiǎn)？

以自愿投保為原則，每對(duì)獨(dú)生子女父母憑《獨(dú)生子女父母光榮證》購(gòu)買(mǎi)1份。

1、購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，需攜帶證件：獨(dú)生子女父母的《上海市戶(hù)口簿》或者《上海市居住證》，以及《獨(dú)生子女父母光榮證》。

2、辦理地點(diǎn)：一是居住地所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）設(shè)立的保險(xiǎn)計(jì)劃服務(wù)點(diǎn)；二是居住地所在的居（村）委會(huì)。

此外，目前，全市在社區(qū)人口計(jì)生綜合服務(wù)站或社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心，設(shè)立了179個(gè)受理服務(wù)點(diǎn)，都可以咨詢(xún)和購(gòu)買(mǎi)到獨(dú)生子女保險(xiǎn)計(jì)劃。本次保險(xiǎn)計(jì)劃采取保險(xiǎn)自助卡的方式，家長(zhǎng)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)卡后，即可通過(guò)網(wǎng)站和電話(huà)兩種方式激活投保。

二、如何理賠？

理賠有以下三種方式：一是由投保人直接將理賠材料，直接郵寄至各保險(xiǎn)公司的理賠辦公室或交到保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)；二是由投保人將理賠材料，交到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）設(shè)立的受理服務(wù)點(diǎn)，或是交到村居委會(huì)，再由居委會(huì)交到受理服務(wù)點(diǎn)，保險(xiǎn)代理公司定期上門(mén)收取后，交至保險(xiǎn)公司。

友情提示：

1、上海的相關(guān)福利還是不錯(cuò)的，建議在此基礎(chǔ)上為孩子增加保障20~30年的消費(fèi)型定期重疾30W，0歲的孩子，30W保額，500元左右/年就能搞定（一方面醫(yī)療水平在發(fā)展，重疾定義會(huì)調(diào)整，考慮到未來(lái)理賠的問(wèn)題，買(mǎi)保障時(shí)間到70歲以后的返還型長(zhǎng)期險(xiǎn)對(duì)孩子未必有利，另一方面這樣可以合理控制保費(fèi)預(yù)算）為孩子經(jīng)濟(jì)獨(dú)立前儲(chǔ)備醫(yī)療費(fèi)用。孩子的教育金準(zhǔn)備，保險(xiǎn)也是解決的一種途徑。

2、在為孩子買(mǎi)保險(xiǎn)的同時(shí)，請(qǐng)代理人對(duì)家長(zhǎng)的保險(xiǎn)做個(gè)保單檢視，買(mǎi)保險(xiǎn)的順序是先大人后孩子，把保費(fèi)預(yù)算的重心放在家長(zhǎng)身上，切忌本末倒置！