核心提示：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門對(duì)參保方和對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)藥費(fèi)用支付的途徑和方法。包括對(duì)需方的支付及對(duì)供方的支付。

根據(jù)京醫(yī)保發(fā)[2007]4號(hào)文件規(guī)定，自2007年1月1日起北京市對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員治療精神疾病時(shí)，在特定的醫(yī)院住院所耗費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用將實(shí)行按定額付費(fèi)的辦法。首先，筆者認(rèn)為這是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的一項(xiàng)改革；即北京市醫(yī)保部門對(duì)回龍觀醫(yī)院在向參?；颊咛峁┰\治精神疾患的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將以往按項(xiàng)目向醫(yī)院支付費(fèi)用辦法，改變?yōu)榘词孪却_定的定額標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的新辦法。

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門對(duì)參保方和對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)藥費(fèi)用支付的途徑和方法。包括對(duì)需方的支付及對(duì)供方的支付。這項(xiàng)改革主要是對(duì)供方支付方式的改革。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門對(duì)供方的費(fèi)用支付，一般包括對(duì)醫(yī)院的支付和對(duì)醫(yī)生的支付。對(duì)醫(yī)院的支付有多種，如：按項(xiàng)目支付、按病種費(fèi)用支付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、實(shí)行總額預(yù)算制以及對(duì)醫(yī)生的支付方式等。這些單一支付的方式各有利弊與優(yōu)劣，沒有那一種是十全十美的。北京市的這一付費(fèi)方式實(shí)際上是按住院床日付費(fèi)，即支付給回龍觀醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按每床日110元計(jì)算（參保人員中的在職職工，個(gè)人每人每天僅自付20元； 退休人員每人每天僅自付12元；其余由統(tǒng)籌基金支付）。其次，北京市醫(yī)保部門明文規(guī)定：這個(gè)110元的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，含參保人員住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，其中包括因病情需要在外院所做的檢查治療費(fèi)用。在費(fèi)用進(jìn)行實(shí)際結(jié)算時(shí)，不論定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，均以事先確定的標(biāo)準(zhǔn)（每床日110元）為支付額，如有超出每床日標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，即超出每床日110元?jiǎng)t由醫(yī)院買單。因此，相對(duì)傳統(tǒng)的按住院的各類服務(wù)的項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院所提供服務(wù)的類別、數(shù)量等是明顯限制，對(duì)過去自由度較高的醫(yī)療用藥行為，特別是由于醫(yī)患信息不對(duì)稱而做的過度檢查、過度治療和對(duì)度用藥，是費(fèi)用上的硬約束。

再次，據(jù)媒體報(bào)道，目前定額付費(fèi)僅在回龍觀醫(yī)院實(shí)施，但不是說精神衛(wèi)生診治的特殊性才實(shí)行這種定額付費(fèi)方式。因?yàn)檫@種付費(fèi)實(shí)際上是按服務(wù)單元付費(fèi)的方式，其支付單元是按照事先測算的每個(gè)住院床日的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照被保險(xiǎn)人實(shí)際住院床日，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向供方支付費(fèi)用的方式。多適用于床日費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該辦法預(yù)計(jì)在今年之內(nèi)，有可能推廣到其他精神病?？漆t(yī)院。北京市目前還在全市27家綜合醫(yī)院，試行定額付費(fèi)的病種還有腎移植術(shù)后抗排異治療。

筆者認(rèn)為，從國際上看，近十余年來，由于醫(yī)療保健費(fèi)用迅猛增長，供方支付方式變革已作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為世界許多國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心。伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道的多元化，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式呈現(xiàn)出多樣化的趨向。單一的支付方式均具有各自的長處與局限性，而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚(yáng)長避短，克服單一支付方式的短處，保留其優(yōu)點(diǎn)，從而可能構(gòu)造出較好的支付方式。也將是未來支付方式的改革目標(biāo)。

據(jù)筆者了解的情況，我國在十余年的醫(yī)保改革實(shí)踐中，醫(yī)保改革的先行者－鎮(zhèn)江市醫(yī)保部門緊緊抓住費(fèi)用控制的核心與靈魂即支付方式，創(chuàng)立的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”的支付方式，綜合了“按服務(wù)單元”、“按人頭付費(fèi)”和“總額預(yù)付制”優(yōu)點(diǎn)和長處，并針對(duì)各自單一使用的問題與弊端而獨(dú)創(chuàng)的全新的支付方式。它以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合了“項(xiàng)目付費(fèi)”、“定額付費(fèi)”、“病種付費(fèi)”和“人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式長處的一種新的支付方式。它較之單一的支付方式，較之多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的“總額預(yù)付”與“定額支付”更具新意更獨(dú)特。

深圳市與東莞市多年的醫(yī)保實(shí)踐也表明，混合使用對(duì)供方的支付方式，可以有不同的組合：①對(duì)不同的供方實(shí)行不同的支付方式。如對(duì)醫(yī)院采用按病種付費(fèi)，而對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則按人頭預(yù)付方式；②對(duì)某一供方采用混合的支付方式，如對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，既可以通過總額預(yù)算對(duì)其固定成本進(jìn)行補(bǔ)償；又可以通過按病種或按服務(wù)項(xiàng)目支付，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變動(dòng)成本予以償付；③根據(jù)不同的服務(wù)采取不同的支付方式，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)可以采取不同的償付計(jì)劃：提供一攬子的基本服務(wù)，可以按人頭預(yù)付制，提供有選擇的服務(wù)，則實(shí)施項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)?。總之，支付方式的選擇要根據(jù)各地的實(shí)際情況靈活選用。

第四，筆者認(rèn)為定額支付方式中，如何確定定額標(biāo)準(zhǔn)十分重要。定額支付或結(jié)算（按人次平均、住院日等）是影響定額支付方式實(shí)施的關(guān)鍵因素。而選擇合理的定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法也是實(shí)際工作中的難點(diǎn)。定額標(biāo)準(zhǔn)過高導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金不必要的支出增加，造成基金浪費(fèi)；定額標(biāo)準(zhǔn)過低則不足以彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際成本消耗，影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，也可能引發(fā)一系列醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)等方面的問題，使參保者利益受損。因此，醫(yī)保部門如何規(guī)避依靠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)或拍腦袋而使定額過高或過低，確定科學(xué)合理的定額標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，必須做艱苦細(xì)致的調(diào)查測算，花大氣力很有必要。

最后，我認(rèn)為北京市試行單病種付費(fèi)和定額付費(fèi)，規(guī)定了醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)院買單，這將敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索合理的治療路徑，減輕不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，也給參保者帶來實(shí)惠。如果定額付費(fèi)的范圍擴(kuò)大，利于控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，有利于現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方案的改進(jìn)和完善。

不過使用混合多種支付方式的問題也是顯而易見的，即對(duì)保險(xiǎn)方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。同時(shí)，也要看到在當(dāng)前整個(gè)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋面還比較狹窄的情況下，北京市試行的單病種付費(fèi)和定額付費(fèi)只能給北京的參保者帶來實(shí)惠，而廣大的非參保者或外地到京就醫(yī)的患者并未從中得到益處。