在保單條款中也有某些特殊的規(guī)定,例如自動(dòng)墊付保費(fèi)、保單貸款、無(wú)賠付優(yōu)待等。在投保的時(shí)候必須重點(diǎn)關(guān)注特殊的條款,這些特殊條款主要集中在以下幾個(gè)方面:
連續(xù)有效條款
健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限通常為一年。
一般的健康保險(xiǎn)條款都注明保單在什么條件下失效,
在什么條件下可自動(dòng)續(xù)保,常見(jiàn)的有以下幾種情況:
1、 定期保單
這種保單規(guī)定了有效期限,一旦期滿,被保險(xiǎn)人必須重新投保。在保險(xiǎn)期限內(nèi),保險(xiǎn)人不能提出解除或終止合同,也不能要求改變保險(xiǎn)費(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。但合同期滿后,被保險(xiǎn)人重新投保時(shí),保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕承保或要求改變保費(fèi)和保險(xiǎn)責(zé)任。
2、 可取消保單
對(duì)于這種保單,被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)公司在任何時(shí)候都可以提出終止合同或改變保險(xiǎn)費(fèi)以
及合同條件、保障范圍,但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生尚未處理完畢的保險(xiǎn)事故,仍應(yīng)按照原來(lái)規(guī)定的合同條件和保障范圍承擔(dān)責(zé)任。這種保單的優(yōu)點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)小,所以成本低,并對(duì)承保條件要求不嚴(yán)格。
3、 續(xù)保
一般有兩種不同的續(xù)保條款:一是條件性續(xù)?!灰槐kU(xiǎn)人符合合同規(guī)定的條件,
就可續(xù)保其合同,直到某一特定的時(shí)間或年數(shù);二是保證性續(xù)保——只要被保險(xiǎn)人繼續(xù)交費(fèi),其合同可繼續(xù)有效,直到一個(gè)規(guī)定的年齡,在這期間,保險(xiǎn)公司不能單方面改變合同中的任何條件。
4、 不可取消條款
就是對(duì)被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人而言,都不得要求取消保險(xiǎn)合同,被保險(xiǎn)人不能要求退費(fèi)。
但如果被保險(xiǎn)人不能交納保費(fèi)時(shí),保險(xiǎn)公司可自動(dòng)終止合同。
嚴(yán)格的承保條件
由于疾病是健康保險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)疾病產(chǎn)生的因素需要進(jìn)行嚴(yán)格地審查,一般
是根據(jù)被保險(xiǎn)人的病例來(lái)判斷,了解被保險(xiǎn)人身體的既往史、現(xiàn)病史,有時(shí)還需要了解被保險(xiǎn)人的家族病史。另外,還要對(duì)被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)、居住的地理位置及生活方式進(jìn)行評(píng)估。在承保標(biāo)準(zhǔn)方面,一般有以下幾種規(guī)定:
1、 觀察期
住院醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)都規(guī)定有一個(gè)觀察期(或稱免責(zé)期)。觀察期一般是在自
合同生效日起90天或180天,在此期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠付。
2、 次健體保單
對(duì)于不能達(dá)到條款規(guī)定健康要求的被保險(xiǎn)人,一般按照次健體保單來(lái)承保,這時(shí)可能
采用的方法有兩種:一是提高保費(fèi);二是重新規(guī)定承保范圍,比如,將某種疾病(或某種保險(xiǎn)責(zé)任)作為批注除外后,才予以承保。
3、 特殊疾病保單
對(duì)于被保險(xiǎn)人所患的特殊疾病,保險(xiǎn)公司制定出特種條款,以承保規(guī)定的特殊疾病。
免賠額條款
這是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征之一,這種規(guī)定對(duì)保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人都有利。在醫(yī)療費(fèi)用方面,保單中規(guī)定了免賠額,即保險(xiǎn)費(fèi)用給付的最低限額。保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)超過(guò)免賠額的部分。免賠額的計(jì)算一般有兩種:
1、 單一賠款免賠額,針對(duì)每次賠款的數(shù)額。
2、 全年免賠額,按每年賠款總計(jì),超過(guò)一年數(shù)額后才賠付。
給付條件
可以賠付的費(fèi)用包括門診費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和各種檢查費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)一般規(guī)定一個(gè)最高保險(xiǎn)金額,保險(xiǎn)公司在此限度內(nèi)支付被保險(xiǎn)人所發(fā)生的費(fèi)用,超過(guò)此限額時(shí),保險(xiǎn)公司停止支付。在一個(gè)年度內(nèi),當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的支出累計(jì)超過(guò)免賠額時(shí),被保險(xiǎn)人才有資格申請(qǐng)給付各種醫(yī)療費(fèi)用。
另外,跟養(yǎng)老、儲(chǔ)蓄、分紅和身故賠償不同,無(wú)論是享受社會(huì)保險(xiǎn)福利或者投保商業(yè)保險(xiǎn),健康險(xiǎn)種的投保人得到賠償金額的總和,都不能超過(guò)醫(yī)療支出費(fèi)用的總額。如果投保人先得到社會(huì)福利保險(xiǎn)的賠付,那么,商業(yè)保險(xiǎn)只能賠付剩下的部分。
標(biāo)簽: 醫(yī)保