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北京醫(yī)保基金差不差錢？
2007年以后家底日益“厚實”
據(jù)介紹，對于醫(yī)保基金的管理，北京自2001年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度起即實行市級統(tǒng)籌管理，這樣的管理方式既發(fā)揮了醫(yī)保基金統(tǒng)籌共濟的作用，也保障了基金的合理使用、安全運行。今年1-9月，全市醫(yī)?；鹗杖?74億元，支出265.9億元，當期結(jié)余8.1億元。預計到今年12月底，全市醫(yī)?；鹂蓪崿F(xiàn)當年收支平衡、略有結(jié)余。全市醫(yī)?；鹱?001年以來的歷年結(jié)余則達到200億元。
市人社局相關(guān)負責人表示，按照國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鸨仨氃O(shè)立風險金，即醫(yī)保基金結(jié)余不能低于3個月的支出額，通常以留有6個月的支出額為宜，若結(jié)余超過15個月的支出額，資金就富余過多。
目前北京醫(yī)?；饸v年結(jié)余共計200億元，留有6個月的支出額，恰好處于國家政策要求較為合理的平衡點，是最佳狀態(tài)，具有較強的抗風險能力。
據(jù)介紹，自2007年以來，北京醫(yī)?；痖_始大量結(jié)余，基金日益“厚實”。在人大、政協(xié)等方面提出意見和建議后，人社部門應(yīng)市政府要求開始調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，增加支出，不再讓醫(yī)保基金大量結(jié)余閑置，以重點解決群眾醫(yī)療負擔重和就醫(yī)不便兩大問題。
醫(yī)保基金會出現(xiàn)赤字嗎？
醫(yī)保量入為出不搞赤字預算
市人社局相關(guān)負責人表示，醫(yī)?；鹦枰休^為合理的結(jié)余，以增強抵御風險的能力，但結(jié)余不是越多越好，只有較好地掌握平衡，才能讓老百姓自己繳納的社保費發(fā)揮“救命錢”的重要作用。人社部門必須注意醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫本τ卺t(yī)?；鸩桓愠嘧诸A算。
據(jù)介紹，為確保全市今年醫(yī)?；鸬氖罩胶猓松绮块T對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外)實行醫(yī)?；鹬С隹偭靠刂?。也就是以全市今年醫(yī)?；鹗杖霝榛A(chǔ)，參考往年醫(yī)保基金支出的增長比例，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、承擔的服務(wù)量等因素，分級下達醫(yī)保費用增長控制指標，嚴控醫(yī)保費用不合理增長，確保醫(yī)保基金收支平衡。
這種綜合改革的目的，是通過建立新的醫(yī)?；鸺罴s束機制，進一步調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理的積極性，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的不合理支出和不合理增長，減少過度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩M而保障廣大參保人員的基本醫(yī)療。
據(jù)市人社局相關(guān)負責人透露，此前曾出現(xiàn)一些醫(yī)院在整體情況未發(fā)生太大改變的情況下，年度醫(yī)療費用總額暴增五六倍達到5000萬元的問題。實行總量控制勢在必行，這樣才能逐步杜絕過度醫(yī)療的問題。
北京醫(yī)保待遇是高是低？
參保職工個人負擔降至20%
市人社局相關(guān)負責人表示，受參保人數(shù)增加和醫(yī)保待遇水平不斷提高等因素影響，目前北京醫(yī)?；鹬С鲈鏊傧鄬^快。
截至今年7月底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員達1109.2萬人，其中在職職工889萬人，退休人員220.2萬人；居民醫(yī)療保險參保人員達146.9萬人，其中“一老”18.5萬人，無業(yè)人員5.3萬人，“一小”123.1萬人。城鎮(zhèn)職工參保率達96.4%，城鎮(zhèn)居民參保率達90%以上。
同時，北京出臺了提高報銷比例、提高封頂線、擴大報銷范圍等一系列惠民政策和措施，基本醫(yī)保待遇不斷提高。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面，在大醫(yī)院門診就診報銷比例達70%，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例達90%，門診統(tǒng)籌支付額為每年2萬元，住院報銷比例達85%以上，報銷封頂線為每年30萬元。城鎮(zhèn)職工參保人員的個人總體負擔水平，已由“十一五”期間的40%降至目前的20%，北京醫(yī)保待遇水平居于全國前列。
違規(guī)騙保問題如何處理？
今年前三季度拒付2200萬元
據(jù)介紹，今年人社部門進一步加大了醫(yī)?；鸨O(jiān)督審核力度，截至9月底，已對4家嚴重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的定點醫(yī)療機構(gòu)和1家定點藥店作出嚴肅處理，取消其醫(yī)保定點資格。另有17家定點醫(yī)療機構(gòu)被黃牌警示。20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等行為被認定為“不信任醫(yī)師”，記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，3年內(nèi)，這些醫(yī)生開出的處方，醫(yī)保基金不予報銷。此外還有114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社?？?/a>。今年前三季度，全市拒付不合格醫(yī)療費用2200萬元。
目前，大處方、重復開藥、重復檢查等過度醫(yī)療行為大幅下降，醫(yī)生醫(yī)療行為得到進一步規(guī)范，違規(guī)騙保等不法行為得到有效遏制，改革成效初顯。
如何加強醫(yī)保基金管理？
醫(yī)保支出總量控制全市推行
談及明年工作，人社部門將在三個方面發(fā)力，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，確保收支平衡，確保全市醫(yī)保基金平穩(wěn)運行、健康發(fā)展。
一是進一步擴大綜合改革試點。對于總額預付、按病種分組付費、醫(yī)?；鹬С隹偭靠刂频热椌C合改革，明年將在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進?？傤~預付將在市屬22家三級醫(yī)院中進一步擴大試點，同時在中央和軍隊三級醫(yī)院進行試點，各區(qū)縣二級醫(yī)院也要至少選取一家進行試點；按病種分組付費要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步擴大試點醫(yī)院范圍和試點病種范圍；醫(yī)保基金支出總量控制則將在全部定點醫(yī)療機構(gòu)實行，具體的控制指標將根據(jù)實際情況進行合理測算并彈性調(diào)整。
二是進一步加強信息化建設(shè)，提高管理水平。今年年底前，全市1900多家定點醫(yī)療機構(gòu)全部要求建立醫(yī)生工作站。明年將在此基礎(chǔ)上進一步加強信息系統(tǒng)研發(fā)，逐步實現(xiàn)定點醫(yī)院間患者就醫(yī)信息互聯(lián)互通共享，進一步提高監(jiān)督管理水平和能力，以解決參保人員在不同醫(yī)院間重復、超量開藥問題。
三是進一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。針對定點醫(yī)療機構(gòu)和個人可能出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定、危害醫(yī)?；鸢踩牟环ㄐ袨?，將以市政府名義出臺辦法加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進一步對違規(guī)行為進行明確界定，細化對違規(guī)行為的處理辦法。
