0571-22931819
生育保險待遇申領單 - 生育
2017-04-05 08:00:01
無憂保
生育保險待遇申領單
姓名（女方）
本人婚姻情況
□初婚 □再婚
聯(lián)系地址
郵政編碼
戶籍地址
聯(lián)系電話
現(xiàn)工作單位名稱
單位電話
現(xiàn)工作單位地址
本次懷孕結果
□流產(chǎn) □分娩:___男___女；姓名：
代申領人姓名
代申領人身份證號
姓名（男方）
本人婚姻情況
□初婚 □再婚
聯(lián)系地址
郵政編碼
戶籍地址
聯(lián)系電話
現(xiàn)工作單位名稱
單位電話
現(xiàn)工作單位地址
雙方本次婚姻前的生育情況
男方：□0個 □1個 □2個 □2個以上：___男 ___女女方：□0個 □1個 □2個 □2個以上：___男 ___女
雙方本次婚姻后的生育情況（不包括這次分娩）
______年___月___日生育___個孩子； □男 □女 姓名：________
申領確認
以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任。 申領人簽名： 申領日期： 年 月 日
填寫人： 填寫日期： 年 月 日
附件資料：_______張
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