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威海生育保險報銷流程及其待遇
2017-04-16 08:00:01
無憂保
威海生育保險報銷流程及其待遇具體如何，相信很多人都想要知道吧，今天我們就一起來看看相關(guān)細(xì)節(jié)吧!
威海生育保險報銷流程及其待遇
一、威海生育保險報銷流程
1、女職工懷孕后、流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)前，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站工作人員攜帶申報材料到區(qū)社會勞動保險處生育保險窗口;
2、工作人員受理核準(zhǔn)后，簽發(fā)醫(yī)療證;
3、生育女職工產(chǎn)假滿30天內(nèi)，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站工作人員攜帶申報材料到區(qū)社會勞動保險處生育保險窗口辦理待遇結(jié)算;
4、工作人員受理核準(zhǔn)后，支付生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。
二、威海生育保險待遇
威海市參加生育保險的企業(yè)職工，在確診懷孕后，可持相關(guān)資料直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期檢查、分娩生育和計劃生育手術(shù)等，不需要再到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，可在威海市選擇任一生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。就醫(yī)期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用直接在就診醫(yī)院報銷，就醫(yī)時需攜帶《計劃生育服務(wù)手冊》或《 生育證》、《結(jié)婚證》和居民身份證、社會保障卡等資料。
三、威海生育保險報銷多少錢
威海市生育保險女職工的報銷標(biāo)準(zhǔn)
1、生育津貼
生育津貼=當(dāng)月本單位人平繳費(fèi)工資÷30(天)×假期天數(shù)
假期天數(shù)：
(1)正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天)
(2)獨(dú)生子女假增加35天
(3)晚育假增加15天
2、生育醫(yī)療費(fèi)
(1)確認(rèn)生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，由市勞動和社會保障局同醫(yī)院定額結(jié)算(超過1萬元以上的部分按核定數(shù)結(jié)算)。
(3)異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際報銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。
3、一次性分娩營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)
正常產(chǎn)、滿7個月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資×25% ;
4、一次性補(bǔ)貼
在一、二級醫(yī)院分娩的，每人一次性增加300元補(bǔ)貼。
威海市生育保險男職工的報銷標(biāo)準(zhǔn)
1、同時具備以下條件的參保男職工，可申請享受一次性生育補(bǔ)貼： ⑴符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件;⑵配偶生育或因病理原因流產(chǎn)時，用人單位參加生育保險并已為男職工正常連續(xù)繳納生育保險費(fèi)(不含補(bǔ)繳、欠繳和中斷繳費(fèi))滿10個月以上;⑶配偶未列入生育保險范圍，且生育第一胎。
2、符合上述條件的男職工，可申請享受的一次性生育補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：流產(chǎn)的200元;順產(chǎn)的1200元;難產(chǎn)或多胞胎生育的2000元。
3、配偶生育或因病理原因流產(chǎn)后，男職工持本人及配偶的居民身份證、《結(jié)婚證》、計生部門出具的《生育狀況證明》或《第一胎生育證》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院記錄、費(fèi)用明細(xì)清單(以上材料均需原件及復(fù)印件)和本人就醫(yī)證卡、原始發(fā)票、配偶戶籍所在地街道(鎮(zhèn))出具的無工作單位且無固定收入來源證明，到本人單位社保關(guān)系所在地的市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理一次性生育補(bǔ)貼申領(lǐng)手續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，打印《男職工一次性生育補(bǔ)貼結(jié)付表》，男職工簽字確認(rèn)后領(lǐng)取補(bǔ)貼金額。
4、《生育狀況證明》或《第一胎生育證》到計劃生育委員會開具。不需要失業(yè)時間證明書，要求配偶戶籍所在地街道(鎮(zhèn))出具的無工作單位且無固定收入來源證明。
四、威海生育保險報銷比例
威海生育保險的定額標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)生育醫(yī)療費(fèi)(包括接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi))每人2800元。
(2)孕期檢查(不含實(shí)施計劃生育手術(shù)前的檢查)費(fèi)每人800元，其中孕期計劃內(nèi)4個月以上引產(chǎn)的，每人1300元。
(3)實(shí)施計劃生育手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)費(fèi)﹙包括手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)﹚每人500元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器費(fèi)每人150元;增加輸卵管結(jié)扎術(shù)費(fèi)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)﹙吻合、再通、整形﹚費(fèi)、輸精管結(jié)扎術(shù)費(fèi)、輸精管單側(cè)吻合術(shù)費(fèi)，定額標(biāo)準(zhǔn)分別為每人540元、1258元、425元、680元。
延伸閱讀
生育保險和基本醫(yī)保合并 五險變四險待遇會減么
2017年剛開年，社保領(lǐng)域就有一件大事發(fā)生——邯鄲等全國12個城市將試點(diǎn)實(shí)行生育保險納入醫(yī)保，這意味著，在這些試點(diǎn)城市，人們常說的“五險”將瘦身為“四險”。北京雖然沒在首批試點(diǎn)城市當(dāng)中，但這項(xiàng)改革已是大勢所趨——按照人社部的計劃，2018年將在全國推廣實(shí)施。而北京市的《“十三五”時期人力資源和社會保障發(fā)展規(guī)劃》也明確提出，“十三五”時期，將加強(qiáng)生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施等政策研究。
12城市首批試點(diǎn)兩險合并
這項(xiàng)改革的草案是在前不久舉行的第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議上通過的。會議決定：授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用《中華人民共和國社會保險法》第六十四條、第六十六條關(guān)于生育保險基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金征繳和管理。試點(diǎn)方案由國務(wù)院作出安排，并報全國人民代表大會常務(wù)委員會備案。本決定實(shí)施期限為二年。
生育保險和醫(yī)療保險都獨(dú)立運(yùn)行了很多年，為何突然提出要將兩者合并?對此，人社部部長尹蔚民在做草案說明時表示，生育保險和基本醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性，管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。將兩項(xiàng)保險合并實(shí)施符合社會保險一體化運(yùn)行的要求，有利于提高社會保險基金互濟(jì)能力，更好地增強(qiáng)生育保險保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本，是推進(jìn)建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的一項(xiàng)改革嘗試。
尹蔚民還強(qiáng)調(diào)，生育保險是專門針對職工建立的，“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施”指的就是“生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施”。這個不難理解，除了職工之外，居民社保本身就沒有生育保險這一項(xiàng)，所以這里所說的生育保險與醫(yī)保合并針對的都是職工社保。
兩險并行給甄別帶來困難
官方的說法聽起來未免有點(diǎn)艱深晦澀，可但凡是生過孩子、走過生育保險報銷的媽媽們，都會很通俗地理解這件事——生孩子本來就屬于一種醫(yī)療行為，都是在醫(yī)院進(jìn)行的事，都是檢查、開藥、住院、治療等等，干嗎還硬要分開算呢?而且走生育保險也是要去醫(yī)保選擇的那幾家定點(diǎn)醫(yī)院，藥品和診療項(xiàng)目哪些能報銷，哪些不能報銷，也和醫(yī)保使用的是同一個目錄，甚至很多地方的生育保險管理機(jī)構(gòu)跟醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就是一套班子。兩個險種的獨(dú)立運(yùn)行，不僅讓孕產(chǎn)婦們的待遇享受變得復(fù)雜，管理部門自己也面臨著很大的麻煩。
蔡女士對生育保險有著深刻的體會。從生孩子建檔起，醫(yī)院就把她歸入了生育保險的那一類，只要是看產(chǎn)科，所有的費(fèi)用都是走生育保險，醫(yī)療保險不給報銷。但生育保險和醫(yī)療保險存在很多交叉的地方，一旦出現(xiàn)分歧，就容易出現(xiàn)兩頭都管不了的情況。就算自己孕期的一些反應(yīng)屬于正常人也有、可以走醫(yī)保報銷的病癥，但因?yàn)樗窃袐D，醫(yī)保便把她拒絕了。比如說，蔡女士這么多年來一直有貧血的毛病，有時會服用阿膠口服液、硫酸亞鐵等補(bǔ)血的藥。而懷孕又加重了她貧血的癥狀，所以婦產(chǎn)科的醫(yī)生同樣是給她開了這幾種常用的補(bǔ)血藥，但所有藥品醫(yī)保都不能報銷，這讓蔡女士很不解。“我沒懷孕時吃這些藥都能報，懷孕了就不能報了，這是什么道理?”但規(guī)定就是這樣，孕婦們也都無可奈何。盡管生育保險也給報銷產(chǎn)檢費(fèi)用，但1400元封頂?shù)亩~報銷額度讓幾乎所有孕婦都抱怨不夠花，“我產(chǎn)檢時總共花了7000多元，這兩年又貴了，身邊很多人的花費(fèi)都在萬元以上，有人一次產(chǎn)檢就要花一兩千，1400元的定額報銷可能連一次的費(fèi)用都不夠。”蔡女士說。
在討論兩險合并這個事情時，研究者們常常會舉出這樣一個病例說明問題——某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時參加了醫(yī)療和生育保險，醫(yī)保相關(guān)部門認(rèn)為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無法由醫(yī)?；鹬Ц?而生育保險相關(guān)部門則認(rèn)為她患病在前，生育在后，按照規(guī)定只能支付她因病情危重急進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無法承擔(dān)其他醫(yī)療費(fèi)用，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用支付上的爭議。而如果生育保險與醫(yī)療保險整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無需再行甄別，只需正常結(jié)算報銷，還提高了經(jīng)辦效率。
合并后生育津貼待遇不變
孕產(chǎn)婦們都是從自身的利益來感受生育保險和醫(yī)保割裂給她們帶來的不便，而專家們則是從更加宏觀的角度來看待這個問題。這里面的學(xué)問很大，包括人群覆蓋、基金收支、待遇保障、運(yùn)營管理等諸多問題。
人社部社會保障研究所于2016年11月28日啟動了《生育保險和醫(yī)療保險合并實(shí)施問題研究》，在課題啟動會上，對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔教授就提出，我國的城鎮(zhèn)就業(yè)人口有3.9億多人，而生育保險參保人數(shù)只有2億人左右，參保率勉強(qiáng)維持在50%上下，且繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)，而我國職工醫(yī)保的參保率近幾年都在95%以上。如果能將生育保險和醫(yī)保合并，人群覆蓋面就會大大擴(kuò)展。
另外，生育保險的基金結(jié)余情況也引起了專家們的關(guān)注。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏就對此進(jìn)行過研究。她提出，根據(jù)2015年全國社會保險基金決算信息顯示，2015年生育保險基金收支結(jié)余89億元，年末滾存結(jié)余668億元。但是，個別地區(qū)存在“赤字”問題，與養(yǎng)老保險基金相反，勞動力輸出大省的生育保險基金結(jié)余較多，勞動力輸入地區(qū)的生育較多，生育保險基金結(jié)余就少。2015年，北京市生育保險基金赤字為1.68億元。在出生率提高的情況下，生育保險基金的當(dāng)年結(jié)余率有了明顯下降，從2012年的27.9%下降到2014年的17.5%。記者了解到，實(shí)際上，北京的生育保險基金從2013年開始就已經(jīng)連續(xù)三年“入不敷出”了。北京市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，本市過去的生育保險只限于北京戶籍的企業(yè)職工參加，從2012年開始擴(kuò)大了生育保險的參保范圍，增加了外地戶籍在京職工以及機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)的職工，生育保險實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。北京戶籍的參保人員年齡分布比較均衡，有老中青等多個年齡段，繳費(fèi)人群和享受待遇的人群之間有一個比較大的差距，因此基金還算寬裕。但外地戶籍的在京職工卻以青壯年為主，很多人都正處于育齡期，因此享受待遇的人群就比較多，基金支出的壓力有了一個比較明顯的增長。如果將生育保險并入醫(yī)?；鸬拇蟊P子，抗風(fēng)險能力就能提高一些。
記者了解到，生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施后，生育保險并非被簡單取消，而是作為一個險種還要保留。因?yàn)樯ｋU不單單是產(chǎn)檢、分娩費(fèi)用報銷的問題，甚至可以說，這些待遇都屬于“小頭”，真正的“大頭”在于生育津貼，這相當(dāng)于生育保險基金發(fā)放給女職工產(chǎn)假期間的工資。一般來說，參保人都能領(lǐng)到少則幾千元，多則幾萬元的不菲津貼。
人社部表示，已經(jīng)選定的12個城市，將在今明兩年進(jìn)行先期試點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，2018年在全國全面推開。試點(diǎn)工作要堅持“四個統(tǒng)一”和“一個不變”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳與管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，原有生育保險的生育待遇不變。
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