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青田縣基本醫(yī)療保險就醫(yī)、報銷須知2016

2017-11-02 08:00:01 無憂保

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2016年青田縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)、報銷須知

一、報銷范圍:凡參加青田縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員按規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院(包括門診特殊病種)發(fā)生的醫(yī)療費用以及在參保地定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用可按規(guī)定比例予以報銷。應由工傷、公共衛(wèi)生、第三人承擔責任、以及出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品、診療服務及醫(yī)用材料的使用按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》以及大病保險特殊藥品的相關規(guī)定執(zhí)行。

二、醫(yī)療費報銷標準:

(一)普通門診報銷標準:已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員(以下簡稱參保人員)在本縣定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、實行一體化管理的村衛(wèi)生室,下同) 800元以下部分即時結報30%,800元以上部分即時結報45%;其他定點醫(yī)療機構即時結報10%,其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和縣級公立醫(yī)院就醫(yī)時的一般診療費即時結報70%。一個結算年度門診醫(yī)療待遇最高支付限額500元。在本縣外定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用,由參保人員自理。在非參保地定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用基金不予支付。

(二)住院和特殊病種報銷標準:

1.起付標準:參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用,先按基層醫(yī)療衛(wèi)生機構400元、二級及以下醫(yī)療機構600元、三級醫(yī)療機構1000元的標準個人負擔。年度內(nèi)參保人員按所住醫(yī)療機構的最高級別計算起付標準,一個結算年度內(nèi),參保人員多次住院的醫(yī)療費累計計算。

2.基本醫(yī)療保險:在符合報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費,起付標準以上部分,按基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例80%、二級及以下醫(yī)療機構75%、三級醫(yī)療機構70%的標準由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。

3.高額補充醫(yī)療保險:參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分,由城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險按70%的比例支付,年度最高支付限額為5萬元。

4.大病醫(yī)療保險:一個基本醫(yī)療保險結算年度內(nèi),參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用,由基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險報銷后,其個人累計負擔超過2萬元的部分,由大病保險基金按55%的比例予以支付,年度最高支付限額為20萬元。大病保險特殊藥品報銷規(guī)定:15種大病保險特殊藥品按規(guī)定納入大病保險報銷基數(shù),按上款標準比例報銷。

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