0571-22931819
| 【金柚網(wǎng) 計劃生育保險】參保單位（或參保人）填寫 | |||||||
| 參 保 單 位 | 名稱 | 參保人 | 姓名 | ||||
| 社保號 | 個人電腦號 | ||||||
| 所在區(qū) | 電話 | ||||||
| 聯(lián)系人 | 單位蓋章： 年 月 日 | ||||||
| 聯(lián)系電話 | |||||||
| 所屬社?；鹬行?/td> | |||||||
| 申報理由 （在相應(yīng)欄 目上打√） | 放置宮內(nèi)節(jié)育器 | 輸卵管結(jié)扎術(shù) | |||||
| 取出宮內(nèi)節(jié)育器 | 輸精管結(jié)扎術(shù) | ||||||
| 人流術(shù)（負壓吸宮） | 輸卵管復(fù)通術(shù) | ||||||
| 人流術(shù)（鉗刮術(shù)） | 輸精管復(fù)通術(shù) | ||||||
| 引產(chǎn)術(shù) | |||||||
| 就醫(yī)醫(yī)院 | |||||||
| 所帶資料 （在相應(yīng)欄 目上打√） | 就醫(yī)病歷復(fù)印件 | 醫(yī)療費發(fā)票 | |||||
| 診 斷 證 明 | 醫(yī)療費用明細單 | ||||||
| 計劃生育服務(wù)證 | 異地手術(shù)申請表 | ||||||
| 其它證明 | 批準(zhǔn)復(fù)通術(shù)證明 | ||||||
| 發(fā)生醫(yī)療費用 | 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 |
| 廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心填寫 | |||||||
| 審 核 意 見 | 不予報銷費用： 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 |
| 核準(zhǔn)報銷費用： 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | |
| 說明： | |||||||
| 審核人簽名 | 蓋章： 年 月 日 | ||||||
| 領(lǐng)導(dǎo)意見： |
辦理生育保險參保職工計劃生育手術(shù)費報銷需攜帶資料
1、計劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件，無此證的須提供單位或戶口所在地街道計劃生育工作機構(gòu)證明原件和復(fù)印件;施行復(fù)通術(shù)者須提供區(qū)(縣)級以上計劃生育行政部門批準(zhǔn)手術(shù)的證明原件和復(fù)印件;
2、醫(yī)院診斷證明(包括手術(shù)名稱)或病假建議原件和復(fù)印件;
3、醫(yī)療費發(fā)票原件;
4、醫(yī)療費發(fā)票原件;
5、醫(yī)療收費明細單原件;
6、異地手術(shù)者須持審核過的《廣州市職工生育保險異地計劃生育手術(shù)申請表》。
