0571-22931819
|
生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)單 | |||
| 姓名（女方） | 本人婚姻情況 | □初婚 □再婚 | |
| 聯(lián)系地址 | 郵政編碼 | ||
| 戶籍地址 | 聯(lián)系電話 | ||
| 現(xiàn)工作單位名稱 | 單位電話 | ||
| 現(xiàn)工作單位地址 | |||
| 本次懷孕結(jié)果 | □流產(chǎn) □分娩:___男___女；姓名： | ||
| 代申領(lǐng)人姓名 | 代申領(lǐng)人身份證號 | ||
| 姓名（男方） | 本人婚姻情況 | □初婚 □再婚 | |
| 聯(lián)系地址 | 郵政編碼 | ||
| 戶籍地址 | 聯(lián)系電話 | ||
| 現(xiàn)工作單位名稱 | 單位電話 | ||
| 現(xiàn)工作單位地址 | |||
| 雙方本次婚姻前的生育情況 | 男方：□0個(gè) □1個(gè) □2個(gè) □2個(gè)以上：___男 ___女 女方：□0個(gè) □1個(gè) □2個(gè) □2個(gè)以上：___男 ___女 | ||
| 雙方本次婚姻后的生育情況（不包括這次分娩） | ______年___月___日生育___個(gè)孩子； □男 □女 姓名：________ | ||
| 申領(lǐng)確認(rèn) | 以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 申領(lǐng)人簽名： 申領(lǐng)日期： 年 月 日 | ||
填寫人： 填寫日期： 年 月 日
附件資料：_______張
標(biāo)簽： 育保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)
