0571-22931819
北京市申領(lǐng)生育津貼人員信息登記表
填表說明：
1、在（）中劃√進(jìn)行選擇；
2、在生育時(shí)采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮產(chǎn)生育的，在生育類別中選難產(chǎn)；
3、申領(lǐng)晚育獎(jiǎng)勵(lì)津貼的，應(yīng)夫妻雙方簽字確認(rèn)，并加蓋所在單位的公章，如果一方無單位，應(yīng)在所在單位（蓋章）處注明本人無單位；
4、產(chǎn)假非正常到期的，應(yīng)填寫具體日期；
5、女性生育時(shí)超過24周歲為晚育；
6、申領(lǐng)生育津貼次序號(hào)由經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)填寫；
7、軍人配偶應(yīng)填寫身份證號(hào)。
| 申領(lǐng)生育津貼次序號(hào)： | |||||
| 組織機(jī)構(gòu)代碼 | 單位名稱（章）： | ||||
| 申領(lǐng)人公民身份號(hào)碼 | 姓名 | 性別 | |||
| 配偶證件類別 | （）公民身份證 （）港澳臺(tái)證 （）護(hù)照 | ||||
| 配偶證件號(hào)碼 | 配偶姓名 | ||||
| 配偶出生日期 | 生育/引、流產(chǎn)日期 | 終止妊娠前的懷孕周數(shù) | |||
| 本次生育胎兒數(shù) | 生育類別 | （）正常產(chǎn)（）難產(chǎn)（）引、流產(chǎn) | |||
| 產(chǎn)假終止原因 | （）正常到期 （）退休 （）死亡 （）其他 | ||||
| 是否為晚育 | （）是 （）否 | 產(chǎn)假終止日期 | |||
| 申領(lǐng)晚育津貼人公民身份號(hào)碼 | 申領(lǐng)晚育津貼人員姓名 | ||||
| 申領(lǐng)人開戶姓名 | 申領(lǐng)人開戶賬號(hào) | ||||
| 申領(lǐng)人開戶銀行名稱 | 行號(hào) | ||||
| 女方簽字 | 男方簽字 | ||||
| 女方所在單位（蓋章） 年 月 日 | 男方所在單位（蓋章） 年 月 日 | ||||
| 申請(qǐng)單位聯(lián)系電話 | 申請(qǐng)單位郵編 | ||||
| 申請(qǐng)單位地址 |
單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
標(biāo)簽： 申請(qǐng)
