0571-22931819
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | ||||||||
| 身份證號(hào) | 醫(yī)保卡號(hào) | 生育證件編號(hào) | ||||||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話 | |||||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | ||||||
| 分娩或流產(chǎn) | 年 月 日 | 生育情況 | 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn) | |||||||
| 多胞胎數(shù) | 懷孕天數(shù) | 生育醫(yī)院 | ||||||||
| 生育醫(yī)療費(fèi) | 定額報(bào)銷(xiāo) | 是否晚育 | 是 否 | |||||||
| 當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù) | 休假天數(shù) | 津貼總額 | 元 | |||||||
| 休假起止時(shí)間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | ||||||||
| 職工意見(jiàn) | 職工簽字： 年 月 日 | |||||||||
| 用人單位意見(jiàn) | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 | |||||||||
| 醫(yī)保中心審核意見(jiàn) | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 | |||||||||
2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。
標(biāo)簽： 育保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)
