0571-22931819
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | ||||||||
| 身份證號 | 醫(yī)保卡號 | 生育證件編號 | ||||||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話 | |||||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | ||||||
| 分娩或流產(chǎn) | 年 月 日 | 生育情況 | 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn) | |||||||
| 多胞胎數(shù) | 懷孕天數(shù) | 生育醫(yī)院 | ||||||||
| 生育醫(yī)療費 | 定額報銷 | 是否晚育 | 是 否 | |||||||
| 當年平均繳費基數(shù) | 休假天數(shù) | 津貼總額 | 元 | |||||||
| 休假起止時間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | ||||||||
| 職工意見 | 職工簽字： 年 月 日 | |||||||||
| 用人單位意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | |||||||||
| 醫(yī)保中心審核意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | |||||||||
2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。
申領(lǐng)生育保險待遇須知
一、生育就醫(yī)身份確認： 女職工在懷孕 16 周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)?？?/a>到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報生育定點醫(yī)院。
二、需辦理備案女職工的申報：
1 、辦理備案的女職工需提供以下資料：
（ 1 ）《計劃生育服務證》（原件）；
（ 2 ）醫(yī)院診斷懷孕證明（證明懷孕周數(shù)）。
2 、異地分娩女職工 參保人可申請境內(nèi)異地分娩，分娩地不受本人或家屬居住地的限制。應填寫《異地分娩申請表》一式二份，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行生育就醫(yī)手續(xù)確認。 三、生育保險待遇的申領(lǐng) 女職工生育或流產(chǎn)后五個月內(nèi)，分別由女職工，男配偶所在單位申領(lǐng)生育保險待遇。提供以下資料：
（一）《職工生育保險待遇審核表》一式二份。
（二）根據(jù)下列不同的情況，提供相關(guān)憑證：
1 ，順產(chǎn)，難產(chǎn)：
（ 1 ）《計劃生育服務證》（原件）；
（ 2 ）《出生證》（原件）；
（ 3 ）《獨生子女父母光榮證》（原件）；
（ 4 ）難產(chǎn)的附帶醫(yī)院診斷證明書（原件）；
（ 5 ）領(lǐng)取二孩指標符合晚育規(guī)定的，附單位證明。
2 ，嬰兒死亡：
（ 1 ）《計劃生育服務證》（原件）；
（ 2 ）《死亡報告書》（原件）。
3 ，流產(chǎn)：
（ 1 ）《同意生育指標通知書》或《計劃生育服務證》或提供戶口所在街道計生部門出具的證明；
（ 2 ）醫(yī)院診斷證明書（注明懷孕周數(shù)）；
（ 3 ）《職工生育保險醫(yī)療費報銷審核表》用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取此表并審核醫(yī)療費后支付待遇。
4 ，男配偶假期工資：
（ 1 ）《出生證》；
（ 2 ）《獨生子女父母光榮證》（原件）。
注： 懷孕 16 周前的突然流產(chǎn)、非定點醫(yī)院的急診、產(chǎn)假期內(nèi)的產(chǎn)科并發(fā)癥、異地分娩的醫(yī)療費用等，按有關(guān)規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。
