姓名

民族

出生年月

身份證號(hào)

醫(yī)保卡號(hào)

生育證件編號(hào)

家庭住址

聯(lián)系電話

生育情況

懷孕日期

    年   月   日

生育胎次

第一胎  第二胎  多胎

分娩或流產(chǎn)

    年   月   日

生育情況

流產(chǎn)  順產(chǎn)  難產(chǎn)  剖腹產(chǎn)

多胞胎數(shù)

懷孕天數(shù)

生育醫(yī)院

生育醫(yī)療費(fèi)

定額報(bào)銷

是否晚育

是  否

當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)

休假天數(shù)

津貼總額

      元

休假起止時(shí)間

    年  月  日至    年  月  日

孕前工資

標(biāo)簽：   育保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)  

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